Uşaqlarda pnevmoniya

Əsasları

• Uşaqlarda öskürəyin ən geniş yayılmış səbəbi kəskin respirator virus infeksiyasıdır.
• Fin alimlərinin apardığı tədqiqatlar nəticəsində hər il 5 yaşına qədər olan uşaqların 3,5-4%-nin, 5 yaşdan yuxarı uşaqların isə təxminən 1,5%- nin rentgen müayinəsi ilə təsdiqlənmiş pnevmoniyaya tutulduğu təxmin edilir.
• Pnevmoniyadan əziyyət çəkən 5 yaşa qədər uşaqların təxminən 50%-i xəstəxana şəraitində müalicə olunur, 10 yaşdan yuxarı uşaqlar üçün isə bu göstərici yalnız 10% təşkil edir.
• 6 aydan yuxarı, vəziyyəti yaxşı görünən, oksigen saturasiyasının qənaətbəxş göstəricilərinə malik olan və ekstensiv pnevmoniyaya sahib olmayan bir uşaq cəmiyyətdən təcrid edilmədən müalicə oluna bilər.
• Uşaqlarda pnevmoniyanın etiologiyası, əlamət və simptomları, idarəolunma prinsipləri uşağın yaşından asılıdır. 
• 2010-cu ildə Finlandiyanın milli immunizasiya proqramına pnevmokokk peyvəndinin daxil edilməsi ilə birlikdə 5 yaşa qədər uşaqlarda qan kulturası ilə pozitiv təyin olunmuş pnevmokok infeksiya hallarının sayı xeyli azalmışdır.
• Pnevmoniyaya müvafiq gələn auskultativ əlamətlərin və ya döş qəfəsi rentgenoqrafiyası nəticələrinin aşkarlandığı bütün uşaqlarda antibakterial müalicəyə başlanılmalıdır.
• 6 aydan yuxarı, vəziyyəti yaxşı görünən, oksigen saturasiyasının qənaətbəxş göstəricilərinə malik olan və ekstensiv pnevmaniyaya sahib olmayan bir uşaq cəmiyyətdən təcrid edilmədən müalicə oluna bilər''?>.
• Antibakterial terapiyanın istiqaməti pnevmokokkların məhv edilməsinə yönəldilməlidir və oral yolla qəbul olunan dərmanlar arasında ilkin seçim preparatı amoksisillindir. Uşaqlarda pnevmoniyanın müalicəsi məqsədilə makrolidlərin təkbaşına istifadəsi yolverilməzdir.
• Kliniki mənzərənin və mövcud epidemioloji situasiyanın məktəb yaşlı bir uşaqda mikoplazmalı pnevmoniyanın olduğunu göstərdiyi təqdirdə doksisiklin də ilkin seçim antibakterial dərman preparatı hesab edilə bilər (8 yaşdan yuxarı uşaqda).

Törədici mikroorqanizmlər

• Uşaqlarda pnevmoniyanın törədici agenti başlıca olaraq virus (xəstəlik hallarının 1/3-ində), bakteriya (xəstəlik hallarının 1/3-ində) və ya hər ikisinin birlikdə iştirakıdır.
• Ən çox rast gəlinən törədici bakteriyalara pnevmokokklar (Streptococcus pneumaniae), Mycoplasma pneumoniaevə Chlamydophila pneumoniaeaiddir, başlıca törədici viruslar isə RSV (respirator sinsitial virus), rinovirus, paraqripp virusu, metapnevmovirus və bokavirusdur.
• Vaksinasiya proqramının icra olunması sayəsində kiçik uşaqlar arasında pnevmokokk mənşəli pnevmoniya halları azalmış, lakin tamamilə yoxa çıxmamışdır.
• 36 aydan kiçik uşaqlar arasında mövsümi qrip peyvəndinin tətbiq edilməsi bölgədən bölgəyə dəyişilir və orta hesabla uşaqların 20%-dən bir qədər daha çoxunu əhatə edir; buna görə də epidemiyalar zamanı sonrakı ağırlaşma kimi qrip və pnevmoniyaya hələ də rast gəlinir.
• Finlyandiya kimi bəzi ölkələrdə uşaqların ağciyər vərəminə tutulması çox nadir hallarda rast gəlinsə də bunu bir ehtimal olaraq nəzərdə saxlamaq lazımdır.

Simptomlar​

• Qızdırma
• Öskürək
• Taxipnoe və/ və ya tənəffüsün çətinləşməsi (xüsusən xəstəliyin başlanğıcında tənəffüs əlamətləri aldadıcı bir şəkildə az müşahidə edilə bilər)
• Döş qəfəsində kəskin ağrı və ya qarın nahiyəsində ağrı (məktəb yaşlı uşaqlarda); qısamüddətli olsa da, bu, əhəmiyyətli bir simptom ola bilər (anamnez).
• Ümumi vəziyyətin ağırlaşması; bu, gənc uşaqlarda letargiya, apatiya, zəif qidalanmaq, ağlamaq və narahatlıq kimi təzahür edə bilər.

Klinik müayinələr zamanı aşkarlanan əlamətlər​

• Taxipnoe / tənəffüsün çətinləşməsi
• Taxikardiya
• Ocaqlı və ya yayılmış xırıltı (incə xırıltı, krepitasiya) 
• Tənəffüs səslərinin azalması
• Perkutor səsin kütləşməsi
• Qabırğalararası retraksiya
• Burun qanadlarının gərilməsi, tənəffüsdə iştirak etməsi
• Ekspirator fazanın uzanması və/ və ya ekspirator xırıltı
• Hipoksiya (oksigenin saturasiyası <95%) ağır gedişli xəstəliyin əlamətidir.

Diaqnoz​

• Kiçik bir uşaqda tənəffüs çətinliyinin qiymətləndirilməsi mürəkkəb prosesdir. Praktikada, xüsusən də ağlayan və daima hərəkətdə olan bir uşaqda incə krepitasiyaları eşitmək mümkün deyildir.
• Bu xüsusiyyətlər uşağın vəziyyətinin və tənəffüs çatışmazlığının dərəcəsinin ətraflı şəkildə qiymətləndirilməsinin vacibliyini vurğulayır.
• Həkim diqqətini kliniki müayinəyə cəlb etməli və müayinəni uşaq üçün ən əlverişli bir anda həyata keçirməlidir.
• Birtərəfli azalmış tənəffüs səsləri hər zaman əhəmiyyətli bir əlamətdir. Bu əlamət diffuz pnevmoniya, hər hansı bir infeksiya və ya yad cisimin iştirakı ilə meydana gələn atelektaz, plevrit, empiema, nadir hallarda hətta anatomik anomaliya və ya pnevmotoraks zamanı müşahidə edilə bilər.
• Pnevmoniya şübhəsi olan bütün uşaqlarda oksigenin saturasiyası ölçülməlidir və ölçümün nəticəsi xəstə haqqında məlumatların yazıldığı sənədlərdə qeyd edilməlidir.
• Uşağın ümumi vəziyyətinin yaxşı olduğu təqdirdə 6 aydan yuxarı bir uşaqda pnevmoniyanı müalicə etmək qərarı ambulator şöbədəauskultasiya zamanı eşidilən xarakterik pnevmonik xırıltılara əsaslana bilər. Xəstənin yaşına və ya vəziyyətinə əsasən xəstəxana şəraitində müalicə tələb olunursa diaqnozu təsdiqləmək üçün döş qəfəsinin rentgen müayinəsi aparılmalıdır.
• Ağır dərəcədə xəstə olan uşaqların hamısında döş qəfəsi rentgenoqrafiyasına diqqət yetirilməlidir, çünki respirator simptomlar xəstəlik hallarının 10%-də inkişaf etmir və pnevmoniya xəstələrinin 30%-də kliniki müayinə zamanı əlamət aşkarlanmır.
• Uşaqlarda AP (antero-posterior, frontal) ən çox istifadə olunan proyeksiyadır. Uşaqlıq dövrü pnevmoniyası hallarının 5%-dən az hissəsi yalnız lateral proyeksiyada aşkarlanır. Pnevmoniyanın ağırlaşmalarına şübhə vardırsa, istənilən halda xəstəxanaya qəbul üçün göstəriş verilmişdirsə lateral proyeksiyada rentgenoqrafiya təyin olunur və vizualizasiya metodu xəstənin qəbulundan sonra icra olunur.
• Uşaqların döş qəfəsi rentgenoqrafiyasını interpretasiya etmək çətindir. İnterpretasiya problemlərinin çoxu ekspirator təngnəfəslik və bronxiolit nəticəsində meydana gələn perihilar (böyük damar və sinirlərin orqana giriş qapısının ətrafı) infiltratdan qaynaqlanır. Bundan əlavə, pnevmoniyanın etiologiyasını heç bir yanılma payı olmadan döş qəfəsi rentgeninə əsasən müəyyənləşdirmək mümkün deyil. Lobar konsolidasiya (birləşmə) həm virus, həm də bakterial mənşəli pnevmoniya zamanı müşahidə edilir; lakin virus mənşəli pnevmoniyaya nisbətən bakterial mənşəli pnevmoniyalarda daha tez-tez rast gəlinir. Digər tərəfdən, qəfil başlanğıclı və ağır gedişli pnevmokokkal pnevmoniya hər zaman döş qəfəsi rentgenində sıx bir kölgələnmə kimi görünmür, lakin antibakterial terapiyanın başladılmasını tələb edir''?>.

Laborator analizlər​

• Vəziyyəti yaxşı görünən, pnevmoniya şübhəsi olan bir uşaqda qanın ümumi analizi və CRP rutin olaraq ölçülməməlidir.
• Leykositlərin sayının artması (> 15 × 109/l) və CRP-nin > 60-100 mq/l səviyyələrində qeydə alınması bakterial etiologiyaya (pnevmokokkal) işarə edir, lakin aşağı səviyyəli göstəricilərin təyin edilməsi bakterial infeksiyanın olması ehtimalını qəti şəkildə istisna etmir. 
• Antibakterial terapiyaya başlamaq qərarı kliniki və rentgenoloji müayinə nəticəsində aşkarlanan əlamətlərə əsaslanır. Lazım gəldikdə bu qərarı dəstəkləmək üçün laborator analizlərinin nəticələrindən istifadə edilə bilər.
• Ambulator şəraitdə adətən mikrobioloji etiologiyanı araşdırmağa ehtiyac duyulmur.
• Epidemiya zamanı tədbir məqsədilə qrip üçün ekspress testin tətbiq edilməsi nəzərdə tutulmalıdır.

Antibakterial terapiyanın seçimi və dozalanması

• Məktəbəqədər yaşlı uşaqlarda antibiotiklər arasında ilkin seçim preparatı amoksisillindir; 50-80mq/kq/gün dozasında dərman maddəsi 3 dozaya bölünərək, 7 gün ərzində tətbiq edilir. 
  • Penisillinə həssas pnevmokokklar və uşaqlarda nadir hallarda pnevmoniyaya səbəb olan A qrupu streptokokklarına qarşı effektivdir.
  • Pnevmokokkların rezistentlik halının artmasına görə uşaqlarda pnevmoniyanın müalicəsi zamanı makrolidlər yeganə antibiotik vasitə kimi istifadə edilməməlidir.
• Eynilə məktəb yaşlı uşaqlarda da antibiotiklər arasında ilkin seçim preparatı amoksisillindir. Mikoplazmal infeksiyalar bu yaş qrupunda nisbətən çox rast gəlinir və pnevmoniyanın idarə olunması üçün kliniki mənzərə əsasında doksisiklinin tətbiqinin başladılması nəzərdə tutula bilər (8 yaşdan yuxarı uşaqlarda). Dozalanma ilk gün üçün hər 12 saatdan bir, 4 mq/ kq, sonrakı günlərdə isə, gündə bir dəfə olmaq şərtilə 2-4 mq/ kq sxemi ilə aparılır (dozalanma mövcud 100 və 150 mq-lıq tabletlərin gücünə uyğun olaraq lazımi qaydada yuvarlaqlaşdırılır).
• Penisillin allergiyası aşkarlandığı təqdirdə alternativ dərman preparatı seçimi 3 doza şəklində tətbiq edilən, 50 mq/ kq dozada sefaleksindir.
• Oseltamivir qrip virusu tərəfindən törədilmiş pnevmoniyanın müalicəsində istifadə edilə bilər.

Müalicənin monitorinqi​

• İnsanlar arasında, tədric olunmadan müalicə olunan bir uşağın sağalmasının izlənilməsi əsas məsələdir: bəzi hallarda valideynlər telefon vasitəsilə həkimlə əlaqə saxlaya bilər; ertəsi gün və ya iki gündən gec olmamaq şərtilə uşağın vəziyyəti barədə məlumat verə bilərlər. Alternativ olaraq, izləmə məqsədli həkim müayinələri təşkil edilməlidir. Əgər uşaq açıq- aydın xəstədirsə və 2 gün ərzində yaxşılaşmanı bildirən əlamətlər müşahidə olunmursa, vəziyyətin təkrari dəyərləndirilməsi və pasiyentin xəstəxana nəzarətinə yönləndirilməsinə ehtiyac duyulur. İlkin bərpa dövründən sonra uşağın vəziyyətinin yenidən pisləşdiyi təqdirdə təkrari dəyərləndirmə və izləmə xarakterli müayinələr aparmaq lazımdır.
• Əgər uşağın vəziyyəti 48 saat ərzində yaxşılaşmağa başlayırsa və heç bir ağırlaşma inkişaf etmirsə kontrol baxış və ya təkrari rentgen müayinələri təyin edilmir. Döş qəfəsi rentgenoqrammının normallaşması bir qədər vaxt aparacaqdır: qalıq əlamətlərinin 30%-ə qədəri bir ay sonra da müşahidə edilir; patoloji dəyişikliklər tədricən normallaşacaqdır.''?>

Xəstəxana şəraitində müalicə üçün göstərişlər​

• Ümumi vəziyyətinin pisləşməsi və ya tənəffüsün açıq-aydın şəkildə çətinləşməsi
• Etibarlı bir şəkildə ölçülmüş oksigen saturasiyası 9%-dən aşağı səviyyədə olması
• Tənəffüsün çətinləşməsi, təngnəfəslik
• Pnevmoniyanın rentgenoloji olaraq təyin edilmiş ağırlaşmasının mövcudluğu
• Geniş sahədə yayılmış pnevmonik dəyişikliklər və/ və ya atelektaz
• Plevropnevmoniya (plevral boşluqda mayenin olması)
• Rentgen müayinəsində pnevmoniya və/ və ya atelektaza müvafiq gələn geniş sahəli radioqrafik əlamətlər. Plevropnevmoniya (plevral boşluqda mayenin aşkarlanması)
• Uşağın vəziyyəti 2 gün ərzində yaxşılaşmır və ya ilkin yaxşılaşmadan sonra yenidən pisləşir
• Oral yolla dərmanların qəbul edilməsinin mümkünsüzlüyü
• 6 aydan kiçik və başqa bir ciddi xəstəliyi olan uşaqlar vəziyyətlərinin qiymətləndirilməsi məqsədilə ixtisaslaşmış tibbi xidmətə yönləndirilməlidirlər.

Adiyyatı mənbələr

• Koxran nəzəriyyələri
• Digər dəlillər icmalı
• Ədəbiyyat

Virkki R, Juven T, Mertsola J et al. Radiographic follow-up of pneumonia in children. Pediatr Pulmonol 2005;40(3):223-7. Harris M, Clark J, Coote N et al. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011. Thorax 2011;66 Suppl 2():ii1-23. Ruuskanen O, Lahti E, Jennings LC et al. Viral pneumonia. Lancet 2011;377(9773):1264-75.