Çoxsaylı mieloma (ÇM)

Əsasları

• Əsasən orta yaşlı və yaşlı insanlar bu xəstəlikdən əziyyət çəkir.
• Təcili müdaxilə tələb edən ağırlaşmaları təyin edin.
• Simptomsuz xəstə adətən müalicə edilmir, lakin simptomatik xəstə aktiv bir şəkildə müalicə edilir.

Patologiya

• ÇM yetişmiş B hüceyrələrinin bədxassəli klonal proliferasiyasıdır (plazma hüceyrələri). Klonal plazmatik hüceyrələr yalnız monotip immunoqlobulin istehsal edir (M komponent, paraprotein).
  • Paraprotein həm tam immunoqlobulindən (həm ağır, həm də yüngül zəncirdən ibarət olur), həm də yalnız yüngül zəncirlərdən ibarət ola bilər.
  • Ən geniş yayılmış paraprotein İgG kappa\lambda, daha sonra İgA kappa\lambda və sıxlığına uyğun olaraq yalnız yüngül zəncirdən ibarət paraprotein hesab edilir. İgD kappa\lambda nadir hallarda təsadüf edilir və İgM paraproteini demək olar ki, hər zaman istisnasız olaraq Waldenström makroqlobulinemiyası ilə yanaşı müşahidə edilir. İgM mielomasına olduqca nadir hallarda rast gəlinir.
  • Nadir hallarda birdən daha çox paraprotein təyin edilir və bəzi hallarda (< 3%) paraprotein testləri neqativ nəticə verir.
• &quot;Xoşxassəli&quot; xəstəlik formalarına (MƏMQ və ya müəyyən edilməmiş əhəmiyyətə malik monoklonal qammopatiya) mielomadan təxminən 100 dəfə daha çox hallarda təsadüf edilir.''?>

Epidemiologiya

• Təqribən 5 yeni hal\100 000\il
• Xəstəlikdən orta yaşlı və yaşlı insanlar əziyyət çəkir; diaqnozun qoyulması zamanı orta yaş 66 olur. Xəstələrin 10%-nin yaşı 50-dən, 2%-i isə 40-dan aşağı olur.
• Diaqnoz adətən 50-70 yaşlarda qoyulur; nadir hallarda 40-dan aşağı yaşlarda qoyulur.''?>
• Xəstəliyin rastgəlmə tezliyində qadın və kişi cinsləri arasında heç bir fərqə təsadüf edilmir.
• İrsi xarakter daşımır, lakin bəzi nadir hallarda fərqli bədxassəli B hüceyrə xəstəliklərinə (mieloma xəstəliyinə əlavə olaraq Waldenström makroqlobulinemiya, XLL) qohumlar arasında normal tezlikdən daha çox təsadüf edilir.

Etiologiya

• Bilinmir, lakin mieloma xas dəyişikliklərin əksəriyyəti sümük iliyi hüceyrələrinin xromosomlarında təyin edilə bilir; bu həmçinin xəstəliyin proqnozuna da təsir edir.
• İrsi xarakter daşımır"?>

Mieloma üçün diaqnostik kriteriyalar

• Aşağıda qeyd edilən meyarların hər ikisinə də cavab verilməlidir
  • Sümük iliyi biopsiyasında ən azı 10% klonal hüceyrələr olmalıdır və ya biopsiya ekstramedulyar plazmositomanı təstiq etməlidir.
  • Hədəf orqan zədələnməsi (''CRAB'') mieloma üçün xarakterikdir
    • Hiperkalsemiya (C)
    • Renal çatışmazlıq (R)
    • Anemiya (A)
    • Litik sümük törəmələri (B)
• Klonlaşma həm, axın sitometriya, həm də immunohistokimya vasitəsilə təsvir edilir.
• Mieloma diaqnozunun qoyulması ilkin meyarlara əlavə olaraq sümük iliyində plazma hüceyrələrinin ən azı 60%-nin klonal plazma hüceyrələri olması təqdirdə və ya serumda sərbəst yüngül zəncirlərin miqdarı aşkar şəkildə anormal olduğu təqdirdə (≥ 100 və anormal sərbəst yüngül zəncirlərin konsentrasiyası ən azı 100 mq\l olmalıdır) və yaxud sümüyün MRT müayinələrinin > 5 mm ocaqlı dəyişiklik nümayiş etdirdiyi təqdirdə də mümkündür. 

Diaqnozun qoyulmasında yeganə çətinlik ÇM-nin erkən mərhələsi ilə &quot;xoşxassəli&quot; paraproteinemiyaları fərqləndirməkdən ibarət olur.''?>

Çoxsaylı mieloma diaqnozunun meyarları Aşağıda qeyd edilən meyarların hər üçünə cavab verilməlidir: Həm serum, həm də sidik plazmasitomasında monoklonal protein və ya sümük iliyi biopsiyasında klonal plazma hüceyrələri  &gt; 10% olmalıdır- orqan zədələnməsi (bir və ya bir neçə) mieloma üçün xarakterikdir; CRAB: hiperkalsemiya (C) renal çatışmazlıq (R) anemiya (A) litik sümük törəmələri (B)''?>.

Differensial diaqnostika

• Gizlin mieloma 
  • Serumda paraprotein  ≥ 30 g/l və sümük iliyində 10–60% plazma hüceyrələri qeydə alınır, lakin hədəf orqanların zədələnməsinə rast gəlinmir
  • Adətən müalicə aparılmadan təkrari müayinələr həyata keçirilir
• Müəyyən edilməmiş əhəmiyyətə malik monoklonal qammopatiya (MƏMQ)
  • Paraprotein < 30 q\l, hədəf orqanların zədələnməsinə rast gəlinmir
  • Sümük iliyində plazma hüceyrələri < 10% olur
  • Müalicə aparılmadan təkrari müayinələr həyata keçirilir
• Solitar plazmositoma
  • Sümük iliyində < 10% klonal sümük hüceyrələri qeydə alınır, digər sümük dəyişikliklərinə rast gəlinmir, hədəf orqan zədələnməsinə rast gəlinmir.
• Waldenström makroqlobukinemiyası
  • Paraprotein İgM-dir və sümük iliyi limfositik hüceyrələr tərəfindən  infiltrasiya edilmişdir, sümük dəyişiklikləri müşahidə edilmir
• Paraproteinlə birlikdə Limfomalar
• M komponentin olduğu digər nadir görülən xəstəliklər''?>

Klinik tablo

• Adətən
  • Ostelitik törəmələr və sümük ağrıları
  • Yüngül anemiya, hiperkalsemiya, hiperurikemiya
  • Böyrək çatışmazlığı
  • Yumşaq toxumada yerləşən plazmositoma
• Nadirən
  • Özlülüyün artması sindromu (xüsusilə İgA mieloma)

Səciyyəvi laborator nəticələr

• Eritrositlərin çökmə sürətinin artması (yüngül zəncirli mielomada deyil)
• Serumda və\və ya sidikdə paraprotein
• Azalmış hemoqlobin səviyyəsi, adətən həmçinin leyko- və trombositopeniya
• Sümük iliyində bədxassəli plazma hüceyrə infiltrasiyası
• Sümüklərin rengenoloji müayinəsində osteolitik törəmələr
• Adətən plazmada urat və kalsium səviyyəsi artmış olur, lakin albumin konsentrasiyası azalmış olur.

Əsas müayinələr

• Trombositlər, plazmada kalsium, kalium, natrium və kreatinin və ESR ilə birlikdə qanın ümumi analizi
• Sümük iliyinin müayinəsi
• Serumda zülalın və sidikdə yüngül zəncirlərin elektroforezi 

ÇM müəyyən olduqda və ya ehtimal edildikdə aparılan əlavə araşdırmalar

• Radioloji qiymətləndirmə:  mümkün olduğu təqdirdə aşağı dozalı KT və ya adi rentgenoqramma (kəllə, döş qəfəsi\qabırğalar, fəqərələr, kürək sümüyü, çanaq və ətrafların uzun borulu sümükləri)
• Plazmada total protein, albumin, urat və immunoqlobulinlər (İgG, İgA, İgM, bəzən İgD), serumda sərbəst yüngül zəncirlərin analizi
• İmmunofiksasiya ilə işarələnmiş paraprotein
• Magnit rezonans müayinəsi rentgenoqrammadan daha həssasdır, lakin əsas diaqnozun aparılmasında nadir hallarda təyin edilir. Sintiqrafiya litik dəyişiklikləri müəyyən etmir.

Təcili müdaxilə tələb edən ağırlaşmalar

24 saat ərzində müdaxilə tələb edən ağırlaşmalar (xüsusilə yeni xəstələrdə): sepsis və ya pnevmoniya (intravenoz geniş spektorlu antibakterial dərman) böyrək çatışmazlığı (dializ və ya hemofiltrasiya) özlülüyün artması (plazmafarez) hiperkalsemiya (maye dəyişikliyi, biofosfonat, kortikosteroidlər) onurğa beynin sıxılması (cərrahi dekompressiya, radioterapiya?) patoloji sınıqlar (ağrıkəsicilər, stabilizatorlar) fəqərə sıxılması (ortopedik müalicə).''?>

• sepsis və ya pnevmoniya (intravenoz geniş spektorlu antibakterial dərman)
• böyrək çatışmazlığı (dializ və ya hemofiltrasiya)
• özlülüyün artması (plazmafarez)
• hiperkalsemiya (maye dəyişikliyi, biofosfonat, kortikosteroidlər)
• onurğa beyninin sıxılması (cərrahi dekompressiya, radioterapiya?)
• patoloji sınıqlar (ağrıkəsicilər, stabilizatorlar)
• fəqərə sıxılması (ortopedik müalicə)

Xəstəliyin proqressivləşməsi və proqnozu

• Ənənəvi terapiyanın köməkliyi ilə diaqnozun qoyulduğu müddətdən etibarən orta ömür müddəti təqribən 3.5-4 il təşkil edir. Bu, intensiv müalicə vasitəsilə bir qədər çox da ola bilər. Nəzərə çarpan fərdi variasiya mümkündür''?>
  • Mieloma xromosomal dəyişikliklərə, paraprotein miqdarına, hemoqlobin konsentrasiyasına, böyrək zədələnməsinə və kalsium, albumin və beta-2-mikroqlobulin konsentrasiyalarına əsasən aşağı riskli, orta riskli və ya yüksək riskli xəstəlik olmaqla klassifikasiya edilə bilər.
  • Riskin klassifikasiyası proqnoza əhəmiyyətli təsir edir; orta həyat göstəricisi 2 ildən 10 ilədək dəyişir. Mieloma diaqnozu qoyulmuş xəstənin orta həyat göstəricisi son 20 il ərzində iki dəfə artaraq 7-8 il olmuşdur.
  • Mieloma hüceyrələri getdikcə kimyaterapiyaya davamlı olmağa başlamışdır
  • Mieloma hüceyrə infiltrasiyası sümük iliyini işğal edərək anemiya, trombositopeniya və leykopeniyaya səbəb olur. ''?>
    • İnfeksiyalar, hemoragiyalar və böyrək çatışmazlıqları tez-tez təsadüf edilən ağırlaşmalar hesab edilir.

Təkrari müayinə və müalicə

• Əgər xəstə simptomsuz olarsa, spesifik terapiyanın təyin edilməsinə ehtiyac duyulmur.
• Simptomatik xəstələr aktiv bir şəkildə müalicə edilir.
• Təkrari müayinə zamanı diqqət yetirilən nüanslar
  • paraproteinin miqdarı (serum və sidik)
  • qan tablosu (sümük iliyi infiltrasiyasının dərəcəsini əks etdirir)
  • ümumi vəziyyət və simptomlar, infeksiyalar və (sümük) ağrıları
  • osteolitik törəmələr (rentgenoqramma)
  • böyrək funksiyaları və hiperkalsemiya
• MƏMQ malik xəstələrin təkrari müayinəsi (simptomlar, ümumi vəziyyət, iştirak edən paraprotein və ya immunoglobulinin təyin edilməsi) ilkin tibbi yardımda həyata keçirilir.

Mielomanın farmakoloji müalicəsi

• Ənənəvi sitotoksik maddələrlə yanaşı yeni təsir mexanizmlərinə malik çoxlu sayda mieloma dərmanlarını əldə etmək mümkündür. Bu, müalicə seçimlərini daha da mürəkkəbləşdirir və bu səbəblə də müalicəyə qərarı hematoloq və ya hematoloji xəstəliklərin müalicəsinə yaxından bələd olan daxili xəstəliklər üzrə mütəxəssis verilməlidir.
• Autoloq kök hüceyrə transplantasiyasının dəstəyi ilə aparılan intensiv terapiya 70(-75) -dən aşağı yaşda olan xəstələr üçün tətbiq edilən birinci sıra müalicə hesab edilir. Cavan xəstələrdə (< 50-60 yaş) pis proqnozu proqnozlaşdıran genetik profil ilə birlikdə həmçinin allogenik kök hüceyrə transplantasiyası da nəzərdən keçirilə bilər.
• Mieloma müalicəsinə demək olar ki, hər zaman aşağıda qeyd edilən fərqli mieloma dərmanları ilə birlikdə qlükokortikoid də daxil edilir:
  • proteosom inhibitoru (bortezomib, karfilzomib, iksazomib)
  • sitotoksik dərmanlar (siklofosfamid, melfalan, bendamustin)
  • immunomodulyator dərmanlar (talidomid, lenalidomid, pomalidomid)
  • digər dərmanlar: panobinostat və monoklonal antitellər (daratumumab, elotuzumab).
• Sitotoksik dərmanlar  (siklofosfamid, melfalan, bendamustin və ya doksorubisin) adətən kortikosteroidlərlə kombinasiya edilir''?> Tək kortikosteroid (ya deksametazon ya da metilprednezalon)''?> Talidomid və ya lenalidomid ya tək başına ya da digər dərmanlarla kombinasiya edilmiş şəkildə''?> Bortezomib (proteasom inhibitoru) deksametazon ilə kombinasiya edilmiş şəkildə, xüsusilə müalicəyə qarşı tez bir zamanda cavabın əldə edilməsinə ehtiyac duyulduqda məs. böyrək funksiyasını qorumaq üçün''?> 

Dəstəkləyici terapiya

• Maye və elektrolit balansının qorunub saxlanılması (böyrək funksiyasını qorumaq üçün)
• Hiperkalsemiyanın müalicəsi
• İnfeksiyanın müalicəsi
• Osteoparozun və patoloji sınıqların qarşısını almaq üçün mobilliyin saxlanılması
• Zərurət yarandıqda anemiyanın və trombositopeniyanın müalicəsi (qırmızı qan hüceyrələri və trombosit transfuziyası, epoetin və ya darbepoetin)
• Analgeziklərlə ağrının azaldılması
• Lokal sümük ocaqlarının radioterapiyası olduqca geniş yayılmışdır.
• Sümükdə dəyişikliklərin qarşısını almaq və prosesin daha da irəliləməsini yavaşlatmaq və hiperkalsemiyanı müalicə etmək məqsədilə bisfosfonatlar və denozumab istifadə edilir (adətən 2 il)
• Mielomalı xəstələrdə pnevmokokk və qrip əleyhinə peyvəndlərə diqqət yetirilməlidir
• Əgər müalicəyə yüksək dozalı qlükokortikoidlər daxildirsə, Pnevmosist carinii profilaktikasına diqqət yetirilməlidir (sulfa-trimetoprim, dapson, pentakarinat).
• ASA ya da AMÇH (aşağı molekul çəkili heparin) ilə tromboprofilaktika (xüsusilə talidomid və ya lenalidomidlə aparılan müalicə zamanı)

Kök hüceyrə transplantasiyası Autoloq kök hüceyrə transplantasiyanın dəstəyilə aparılan intensiv müalicə adətən 70-də aşağı yaşda xəstələrdə aparılan birinci sıra müalicə hesab edilir. Allogenik kök hüceyrə transplantasiyasının tətbiqi yalnız az miqdar xəstələrdə mümkündür''?>

Adiyyatı mənbələr

• Koxran nəzəriyyələri
• Digər dəlillər xülasəsi
• Digər internet mənbələri
• Xəstə üçün
• Ədəbiyyat