Qulaqcıqların fibrilyasiyasının profilaktikası

Kəskin qulaqcıq fibrilyasiyasının idarə olunması: bax

Ümumi prinsiplər

• Əgər aritmiya xəstədə dözülməz əlamətlərə səbəb olursa, qulaqcıqların səyriməsi üçün profilaktik müalicə nəzərdə tutula bilər. Müalicə olunmazsa, QF bir il ərzində xəstələrin 80-90%-də təkrarlanır.
• Profilaktik müalicə hər hansı risk faktorları, o cümlədən, məsələn, elektrolit və ya endokrinoloji pozulmalar və ya miokardın işemiyasını, kontrol etməklə hər xəstə üçün fərdi qaydada planlaşdırılmalıdır.
• Antiaritmik dərmanlar QF epizodlarını nadir hallarda tam aradan qaldıra bilirlər. Buna görə də, müalicənin real hədəfi kimi simptomların azaldılması və ya baş verən epizodların daha az tezliklər baş verməsi qəbul edilə bilər.
• Əgər dərman müalicəsinə cavab yoxdursa, xəstə aritmologiya üzrə ixtisaslaşmış kardioloqa yönləndirilməlidir ki, kateter ablasiyasına və ya digər invaziv terapiyaya ehtiyac  dəyərləndirilsin.

Dərman terapiyası

• Xəstənin yanaşı (ürək) xəstəlikləri və onlara görə qəbul edilən dərmanlar QF əleyhinə profilaktik dərman seçimində əhəmiyyətli rol oynayır (şəkil ).
• Konkret antiaritmik dərmanlar (I və III sinif antiaritmik preparatlar) mütəxəssis tərəfindən təyin olunmalıdır, amma ilkin səhiyyə xidməti həkimləri mütəxəssislərin təlimatları əsasında müalicənin davam etdirilməsinə nəzarət edə bilərlər.
• Dərman terapiyasının effektivliyi, məsələn, ambulator EKQ monitorinqi və kliniki fiziki gərginlik testi ilə təsdiq oluna bilər. Dərmanın effektivliyini dəyərləndirməmişdən əvvəl, təsirinin davamlı olmasını təmin etmək üçün kifayət qədər vaxt verilməlidir. 

Beta-blokatorlar

• İlkin müdaxilə müəssisəsində QF-nin profilaktikası üçün ilkin seçim beta-blokatordur. 
• Beta-blokatorların xüsusilə hipertenziyası, koronar ürək xəstəliyi və ya ürək çatışmazlığı və ya fiziki yüklənmə və ya stresslə artan aritmiyası olan xəstələrdə istifadəsi daha uyğundur. 
  • Ürək çatışmazlığında terapiya kiçik dozalarla və ehtiyyatla başlanmalıdır.
  • Digər antiaritmik dərmanlarla kombinə edildikdə beta-blokatorlar onların təsirini artırır və proaritmik (aritmiya törədici) effektini azaldır.
  • Vagal tonusla əlaqəli QF-da aritmiya ürək vurğularının sayı azaldıqda, məsələn, yeməkdən sonra və ya gecə xəstə yatarkən əmələ gəlir. Ancaq bu tip QF-da beta-blokatorlar hətta vəziyyəti pisləşdirə bilər. 
• Beta-blokatorlar mədəcik yığılmalarının tezliyini kontrol etməklə QF simptomlarını aradan götürə bilər. Bu öz növbəsində müalicə nəticələrinin dəyərləndirilməsini çətinləşdirə bilər. 
• Müxtəlif beta-blokatorlar arasında fərqin az olmasına baxmayaraq gündə bir dəfə təyin olunan və əlaqəli xəstəliklərin müalicəsində effektivliyinə dair güclü sübutları olan vasitələr lehinə seçim tövsiyyə olunur (bisoprolol 5–10 mq gündə bir dəfə, metoprolol tartrat və ya suksinat 50–200 mq gündə bir dəfə).

Kalsiyum kanalı blokatorları

• Kalsiyum kanalı blokatorları (verapamil və diltiazem) QF-nın təkrarlanmasının qarşısını almır, ancaq beta-blokatorlar kimi mədəcik yığılmalarının tezliyini (ürək vurğularının sayı, ÜVS) kontrol etməklə simptomları azaldır. Onlar həmçinin digər antiaritmik dərmanların effektivliyini artırır və proaritmik (aritmogenlik) effektini azaldır.

Diqoksin

• Diqoksin  QF residivlərinin qarşısını almır və hətta QF epizodlarının tezliyini və müddətini artıra bilər. Ancaq, təkrarlanan QF hallarında mədəciklərin vurma tezliyinin artmasının qarşısını ala bildiyi üçün onun ürək çatızmazlığı olan xəstələrdə istifadəsi məqsədəmüvafiqdir.
• QF olan xəstələrin proqnozuna diqoksinin təsiri mübahisəlidir.

Antiaritmik dərmanlar

• Hal-hazırda QF-nın profilaktikasında daha çox istifadə olunan Sinif IC  dərmanlar flekainid, eləcə də Sinif III dərmanları - amiodaron və dronedarondur. 
• Flekainid (100-200 mq gündə bir dəfə) təcrid olunmuş (tək) QF hallarının müalicəsində effektiv və təhlükəsizdir. Ancaq miokard infarktı, ürək çatışmazlığı və ya ürəyin digər struktur xəstəlikləri flekainidin istifadəsinə əks göstərişdir. 
• Flekainid istifadəsi üçün müalicəyə başlanmamışdan əvvəl  xəstənin diqqətli müayinə olunması və digər ürək xəstəliklərinin inkar olunması və eləcə də müalicə vaxtı yaxından müşahidə olunması tələb olunur (şəkil).
• Exokardioqrafiya və ehtiyac varsa fiziki gərginlik (stres) testi kimi terapiya-önü müayinələr adətən poliklinikada yerinə yetirilə bilər və adətən terapiyaya başlamaq üçün xəstənin hospitalizasiyasına ehtiyac olmur. 
• Müşahidə ilkin səhiyyə xidməti səviyyəsində davam etdirilə bilər.
  • İzləm müddətində ürəyin struktur xəstəliyinə aid hər hansı əlamət və ya simptom görülərsə, əlavə diaqnostik müayinələrin aparılması və, ola bilsin ki, dərmanın dəyişilməsi üçün xəstə kardioloqa yönləndirilə bilər.
  • Əgər xəstə miokard infarktından əziyyət çəkirsə, kəskin ürək çatışmazlığı inkişaf edirsə və ya ürək struktur xəstəliyinə aid digər əlamət və ya simptom görünərsə, flekainidin qəbulu dərhal dayandırılmalıdır.
  • Əgər xəstədə His dəstəsinin blokadası əmələ gələrsə, yenə də dərmanın qəbulu dayandırılmalıdır.
• Proaritmiya riskini azaltmaq üçün Sinif IC dərmanlar beta-blokator və ya atrioventrikulyar keçiriciliyi yavaşladan digər dərmanlar ilə birlikdə təyin olunmasına üstünlük verilməlidir. 
• Amiodaron QF-nın təkrarlanması əleyhinə digər antiaritmik dərmanlardan daha effektivdir. Ancaq, bir neçə ürəkdən kənar yan təsirlərinin olması və dərmanlarla qarşılıqlı təsirə girməsi (məsələn, varfarin, düz antikoaqulyantlar ilə) onun uzun müddətli istifadəsini çətinləşdirir ki, bu da onu QF-nın ilkin müalicəsində əlverişsiz edir.
  • Amiodaronun təyin edilməsi məqsədilə xəstə seçiminin ehtiyyatla aparılması, tiroid vəzi, qaraciyər və ya ağciyər kimi orqanların funksiyasında olan pozulmaları müəyyənləşdirmək üçün müşahidə tələb olunur. Digər tərəfdən, amiodaron çox nadir hallarda proaritmiyaya səbəb olur və bu səbəbdən də, miokard infarktı və ürək çatışmazlığı olan xəstələrdə istifadə oluna bilər. 
  • Yan təsirlərin əmələ gəlməsinin qarşısını almaq üçün yükləyici dozanın ardından (məsələn, 600 mq/gün dozanın 2 həftə ərzində qəbulu) mümkün ən aşağı saxlayıcı doza (100-200 mq/gün) ilə müalicə aparılmalıdır. 
  • Amiodaronun effektini dəyərləndirən zaman yadda saxlanmalıdır ki, onun effekti  bir neçə həftədən sonra tam stabilləşə bilər. 
  • Qanama ağırlaşmalarının qarşısını almaq üçün varfarinin dozası amiodaron başlandıqda yarı bölünməlidir və İNR səviyyəsi daha tez-tez yoxlanılmalıdır. 
• Dronedaron amiodaron törəməsidir. Onun tərkibində yod yoxdur və lipofilliyini azaltmaq üçün metil-sulfonamid qrupu əlavə edilmişdir. Dronedaronun quruluşundakı dəyişikliklərə görə amiodarona nisbətən çox güman  ki, daha az hallarda ağır dərəcəli yan təsirlərə səbəb olur. Lakin buna baxmayaraq, onun təyinində yenə də xəstə seçimi diqqətlə aparılmalı, müntəzəm monitorinq təmin edilməlidir (şəkil).
  • QF önlənməsində dronedaronun effektivliyi (400 mq gündə iki dəfə) geniş tədqiqatlarla təsdiq edilmişdir. Ancaq onun antiaritmik effekti amiodaronun və bir neçə digər antiaritmik dərmanların təsirinə bərabər deyildir. Digər tərəfdən, dronedaronun hospitalizasiyaya ehtiyacı azaltdığı və paroksizmal və ya daimi qulaqcıq fibrilyasiyası ilə olan seçilmiş xəstələrdə sağqalma faizini artırdığı məlumdur.
  • Dronedaron ürəyin koronar xəstəliyi ilə əlaqədar olan qulaqcıqların fibrilyasiyasının önlənməsində xüsusilə uyğundur. Amma ciddi yan təsirlərinə görə ürək çatışmazlığı və daimi qulaqcıq fibrilyasiyası olanlarda, həmçinin amiodaron ilə müalicə zamanı qaraciyər və ya ağciyər toksikliyi diaqnozu qoyulan xəstələrdə onun istifadəsi əks göstərişdir. Dabigatran ilə yanaşı istifadə olunması da əks göstərişdir. 
• Sotalol beta-blokatordur, amma yüksək dozada (> 160 mg/gün) təyin olunarsa, digər Sinif III dərmanlar ilə kimi QT intervalını uzada bilər.
  • Elektrik və ya farmakoloji kardioversiyadan sonra sotalol həm paroksizmal, həm də daimi QF hər iksinin təkrarlanmasını plasebodan daha effektiv önləyir, ancaq torsade de pointes əmələ gəlməsi riskinə görə, son illərdə istifadəsi əhəmiyyətli dərəcədə azalmışdır. 
• QF-nin profilaktikasında digər anti-aritmik dərmanlar çox az hallarda istifadə edilir. Sinif IA dərmanlar kinidin və dizopiramid (xüsusi icazə əsasında) vagal QF adlandırılan formanın profilaktikasında istifadə edilə bilər. Lakin, proaritmiya riskinə malik olduqlarına görə, onlar kardioloq tərəfindən təyin edilməlidir. 

Kateter ablasiyası

• Kateter ablasiyası dərman müalicəsinə refrakter olduğu sübuta yetirilmiş paroksizmal, təcrid olunmuş QF-i olan xəstələrin orta hesabla 70-85%-də QF-nin təkrarlanmasının qarşısını ala bilir. Amma xəstələrin proqnozuna olan təsirinə dair fikir söyləmək üçün daha çox məlumat tələb olunur.
• Kateter ablasiyası üçün ilkin göstəriş farmakoterapiyaya refrakter, çox simptomatik (EHRA şkalası 3-4) QF-dır. Aşağıdakı xəstələr ablasiya terapiyasına daha çox uyğundur: 
  • paroksizmal QF-i olanlar,
  • ciddi ürək xəstəliyi diaqnozu olmayanlar, 
  • sol qulaqcığın köndələn diametri < 5 sm-dən az olanlar,
  • T dalğası üzərində tez-tez vaxtından əvvəl qulaqcıq kompleksləri olanlar.
• Əgər təcrübəli tibb müəssisəsində icra olunacaqsa, çox simptomatik paroksizmal QF-i olan xəstələrdə ablasiya ilkin müalicə seçimi kimi nəzərdən keçirilə bilər.
• Kateter ablasiyası ciddi ağırlaşmaların (məsələn, ürəyin tamponadası, ağciyər venasının stenozu, trombembolik ağırlaşmalar, qida borusunun perforasiyası) riskin az olan mürəkkəb elektrofizioloji prosedurdur.
• Əgər QF-nin yaranması digər supraventrikulyar aritmiya ilə əlaqəlidirsə (məs., AVNRT və ya atrioventrikulyar düyündən reentrant taxikardiya, WPW və ya qulaqcıqların titrəməsi), həmin aritmiyanın kateter ablasiyası ilə müalicəsi QF-nin də qarşısını almış olur.
  • WPW sindromu ilə əlaqəli sürətli QF həyat üçün təhlükəlidir: bu xəstələrdə hökmən əlavə ötürücü yolun kateter ablasiyası aparılmalıdır.
  • Qulaqcıqların titrəməsində kateter ablasiyası QF hallarını azalda bilər, amma tamamilə aradan qaldıra bilməyəcək.

Kardiostimulyatorla (peysmeyker) müalicə və aritmiyada cərrahi müdaxilə

• QF təkrarlanmasını önləmək üçün kardiostimulyatorun taxılması praktikada ancaq sinus düyünün disfunksiyası kimi peysinqə şərti göstəriş olan xəstələrdə uyğundur. 
  • Sinus düyünün zəifliyi sindromunda qulaqcıqların peysinqi (kardiostimulyasiyası) QF-ni, trombembolik ağırlaşmaları və həmçinin ölüm hallarını azaldır (bax ).
• Digər kardiocərrahi müdaxilə ilə yanaşı icra olunan "Maze" ("Labirint") proseduru və ya cərrahi ablasiya effektiv şəkildə QF təkrarlamasının qarşısını alır.
  • QF-nin cərrahi müalicəsi əsasən başqa səbəblərə görə açıq ürək əməliyyatının keçirilməsi tələb olunan xəstələrdə və ya QF-nin digər üsullarla terapiyası qeyri-effektiv olan və ya onlara əks göstəriş olan xəstələrdə nəzərdən keçirilir.

Digər profilaktik tədbirlər

• Sağlam həyat tərzi ilə birlikdə (idman, bədən çəkisinə nəzarət, tütünçəkmənin dayandırılması) risk faktorlarının müəyyən olunması və müalicəsi, QF qarşısının alınmasında vacibdir.
  • Əsas xəstəlik ilə əlaqədar, xüsusi diqqət hipertenziya, piylənmə və ürək çatışmazlığının müalicəsinə verilməlidir.
• AÇF inhibitorları və angiotenzin-II reseptorlarının antaqonistlərinin ürək çatışmazlığı və hipertenziyası olan xəstələrdə QF hallarını azaltdığı məlumdur. Amma təcrid olunmuş QF hallarının profilaktikasında onların effektivliyinin sübuta yetirilməyib.
  • QF önlənməsində bu dərmanların effektivliyi birləşdirici toxuma formalaşmasını supressiya etməklə, həm atrial gərilməni azaltması, həm də QF-nın törətdiyi struktur remodelləşmənin qarşısını alması ilə bağlıdır.
• QF-də statinlərin və balıq yağının effektivliyinə dair tədqiqatların nəticələri mübahisəlidir və onların müntəzəm istifadəsi tövsiyyə olunmur.
  • Balıq yağı antikoaqulyant müalicə ilə birlikdə istifadə olunduqda qanaxma riskini artırır.

Müvafiq resurslar

• Koxreyn icmalları 
• Kliniki protokollar 
• Digər internet mənbələri
• Ədəbiyyat