Long-term benzodiazepine use and withdrawal

Uzun müddətli benzodiazepinin istifadəsi və buraxılması

Ümumi müddəalar

• Dərmanın zərərli təsiri onun faydalarından çox olduqda artıq istifadə dayandırılmalıdır.
• Hər hansı bir xəstəyə benzodiazepin istifadəsi təyin etmək üçün yalnız bir həkim məsul olmalıdır.
• Dərmandan istifadənin dayandırılması bir neçə həftə və ya aylar ərzində yavaş və tədricən aparılmalıdır.
• Bununla əlaqəli hər hansı psixiatrik problem və ya maddə istifadəsi eyni zamanda həll edilməlidir.
• Mümkünsə, xəstə ilə dərman tədarükü ilə bağlı müvafiq bir aptekdə xüsusi razılaşma əldə edin.
• İstifadəni dayandırma müddəti resept yazılan vaxt planlaşdırılıbsa, dərmandan asılılıq riskinin inkişafı azaldıla bilər.

Diaqnoz prinsipləri

• Benzodiazepinə bağlılıq (ICD-10 kodu F13.2) tolerantlıq (effektivliyi tədricən azaltmaq), dozu artırma ehtiyacı, doza azaldıqda ona ehtiyac simptomları və yan təsirlərin meydana gəlməsinə baxmayaraq istifadənin davam etdirilməsi ilə xarakterizə olunur.
• Benzodiazepin asılılığının üç ümumi növü var:
  • adi terapevtik dozalarda asılılıq (aşağı dozadan asılılıq): iyatrogen; yaşlılarda və ya uzunmüddətli baxımda olan xəstələrdə, bir neçə illik istifadədən sonra bu xəstələrin təxminən yarısı dərman istifadəsindən təsirlənir.
  • artan asılılıq: istifadəsi dayandırılmamış standart benzodiazepin reseptləri ilə də tətbiq oluna bilər. Daha sonra xəstə tədricən daha yüksək dozalara ehtiyac duyacaq və artan dozanı almaq üçün müxtəlif həkimlərə baş çəkəcəkdir.
  • Polisubstans sui-istifadəsi: xəstə digər dərmanların təsirini artırmaq və ya dərmanı buraxma simptomlarını yüngülləşdirmək üçün benzodiazepinlərdən istifadə edir.

• Benzodiazepinlərin zərərli istifadəsində (ICD-10 kodu F13.1) xəstə asılı deyil, lakin dərmandan istifadəsi fiziki və ya davranış pozğunluqları kimi zehni zərər verə bilər.
• Benzodiazepindən istifadənin buraxılması simptomlarına (ICD-10 kodu F13.3) fərqli fiziki örnəklər daxildir. Deliriumun bir-iki həftəyə qədər gecikməsi ilə də mümkündür (ICD-10 kodu F13.4).
• Benzodiazepinlərin dayandırılması nəzəri cəhətdən aşağıdakı buraxma simptomlarını əhatə edə bilər: təkrarlanma (təkrarlanma, yəni ilkin narahatlıq pozğunluğunun təkrarlanması), geri çevrilmə (orijinal simptomların keçici olaraq qızışması) və real istifadəni buraxma simptomları.

İlkin araşdırmalar

• Aşağıdakılar müəyyənləşdirilməlidir:
  • həqiqi istifadə dərəcəsi və müddəti; məlumatlar əvvəlki bütün müalicə yerlərindən alınmalıdır.
  • xəstənin istifadəyə və öz-özünə buraxmağa ehtiyacına münasibət.
  • indi və keçmişdə maddədən sui-istifadəsi; hansı maddələr, nə qədər, hansı müalicə yanaşmaları sınanmışdır.
• Faydaları və mənfi təsirləri xəstə ilə müzakirə olunmalıdır. Məsələn, xəstə ilə birlikdə aşağıda sadalanan cəhətləri sistematik şəkildə nəzərdən keçirə bilərsiniz.
  • Uzunmüddətli istifadənin üstünlükləri:
    • Bəzi hallarda, narahatlıq və ya yuxu pozğunluğunu idarə etmək üçün alternativ müalicə yetərli olmur və ya dərman, psixiatrik və ya nevroloji xəstəliklərin müalicəsində də faydalı ola bilər.

• Uzunmüddətli istifadənin zərərli təsirləri:

• Bütün benzodiazepinlər asılılıq riski ilə əlaqələndirilir.
• Benzodiazepinlər sakitləşdirici təsir göstərir, xəstəni bədbəxt hadisələrə meylli edir, idrak funksiyasının pozulmasına səbəb olur və xüsusən də demans xəstələrində qarışıqlığa və təşvişə səbəb ola bilər.
• Bəzən xəstənin impulsları idarə etmək qabiliyyətini azaldır, maddə istifadəsi və zorakı davranışa səbəb olur. Maddədən sui-istifadə edənlərin alkoqol istəklərini artırır.
• Benzodiazepinlər plasentanı keçir.
• Benzodiazepinlər plasentanı keçir.
• Benzodiazepinlər nəqliyyatda və ya iş həyatında təhlükəli vəziyyətlərə səbəb ola bilər.
• Çox böyük dozalar həyati təhlükə daşıyır, həm də çox miqdarda sui-istifadə halları da ola bilər.
• Yuxu tabletlərinin faydası yalnız qısamüddətli istifadədə göstərilmişdir.
• Spirt asılılığının müalicəsində benzodiazepinlərin faydası olduğuna dair heç bir dəlil yoxdur.

• İstifadəni buraxma ilə əlaqədar faydalar:

• Dərman istifadəsinin asılılıq dərəcəsi ilə bağlı real bir mənzərə ortaya çıxacaq.
• Ümumiyyətlə, xəstə həyat keyfiyyətinin yaxşılaşdırılması ilə lazımsız və ya zərərli dərmanlardan qurtulacaqdır.
  • İstifadəni buraxma ilə əlaqədar problemlər:

• Narahatlığın müvəqqəti artması və yuxu pozğunluqları baş verə bilər (xüsusilə də istifadəni dayandırma çox sürətli olarsa).

• Həkimin də iştirakı ilə istifadəni dayandırma həvəsləndirmə, vaxt, səbr və əməkdaşlıq tələb edir,

• Doğru diaqnoz xəstəliklərin rəsmi təsnifatına uyğun olaraq aparılmalı və xəstə qeydlərində qeyd olunmalıdır.
• Xəstə ilə diaqnostik meyarları (xəstəliklərin rəsmi təsnifatına görə), buraxma simptomlarını, dərmanla əlaqəli faydaları və zərərlərini açıq şəkildə araşdırmaq faydalıdır (yuxarıda bax).
• Mövcud psixiatrik pozğunluqlar təyin olunmalı və göstərildiyi təqdirdə müalicə edilməlidir. Əhvalın dəyişməsi və ya narahatlıq pozğunluğu olduqda, mümkün SSRI və ya digər dərmanlar benzodiazepinin buraxılmasından bir neçə ay əvvəl başlanmalıdır.
• İstifadəni dayandırmanın zərərli təsirləri onun gözlənilən faydalarından çox olduğu hallarda idarə olunan uzunmüddətli istifadəyə baxıla bilər. Özündən asılılıq, müalicə edən həkimin uzunmüddətli istifadənin zərər vermədiyi ilə razılaşması şərtilə istifadəni buraxmaq üçün bir səbəb deyildir.
• Xəstənin ümumi sağlamlığının yaxşılaşdırılması gözlənildiyi təqdirdə istifadəni buraxmaq tövsiyə olunur.
• Xəstəyə evdə oxumaq üçün yazılı məlumat verin, çünki bu, dərman qəbul etməməsinin proqnozunu inkişaf etdirir.

Müalicə mərhələsi və mütəxəssis məsləhətləşməsinin göstərilməsi

• Sağlamlıq mərkəzində işdənkənar bir klinikada:
  • xəstə öz həkiminə göndərilməlidir
  • bir qayda olaraq, sakitləşdirici dərmanlar üçün resept verilmir, lakin kəskin istifadəni buraxma simptomları üçün dərman verilməlidir
  • sərxoşedici maddələrin və ya dərmanların alınması nəticəsində yaranan simptomlar yalnız obyektiv simptomlar olduqda müalicə olunur (təhdidli davranış istifadəni buraxma simptomu deyil və xəstədən daha sonra klinikaya qayıtmağı xahiş oluna bilər, ya da stasionar yardım təklif oluna bilər).
• İstifadəni dayandırma dərhal ilkin müalicədə başlana bilər:
  •  hazırkı doza maksimum tövsiyə olunan dozanın iki qatından aşağıdırsa,
  • xəstə ağır bir psixiatrik xəstəlikdən əziyyət çəkmirsə və bir polisülüs pozuntusu deyilsə,
  • xəstə bir müalicə planına əməl etmək istəyirsə.
• Psixiatrik məsləhətləşmə nəzərə alınmalıdır:
  • xəstə tam əməkdaşlıq edə bilmirsə,
  • ciddi bir şəxsiyyət pozğunluğunun əlamətləri varsa, xəstə ya nəzarətsiz şiddətli depressiyadan və ya ağır bir narahatlıq pozğunluğundan əziyyət çəkirsə, və ya psixotik bir xəstəlik keçirirsə,
  • Benzodiazepin olan dərmanlar dörd aydan çox müddətə buraxmağa cəhd göstərmədən davam edirsə, (məsələn, konsultasiyalar üçün diaqnozu təsdiqləmək və alternativ müalicə üsullarını araşdırmaq lazımdır).
• Psixiatr və ya dərmandan asılılıq sahəsində təcrübəsi olan bir həkimlə məsləhətləşmə və ya bir maddə asılılığı klinikasına müraciət etmək lazım olduqda nəzərə alınmalıdır:
  • öncəki istifadəni buraxma cəhdləri uğursuz olmuşsa,
  • hazırkı doz ən çox tövsiyə olunan gündəlik dozanın iki qatından yüksəkdirsə,
  • xəstə benzodiazepindən istifadəni buraxmağa cəhd göstərmədən tövsiyə olunan maksimum dozadan artıq olan dozalarda istifadə edirsə (məsləhətləşmə zamanı, digər şeylər arasında mənfi təsirləri faydalara görə ölçülməlidir),
  • xəstədə polizubestandan sui-istifadə və ya ağır alkoqol qəbulu barədə mövcud bir keçmişi varsa.
• Xəstədə aşağıda qeyd olunanlar varsa, nevropatoloqa müraciət etməsi lazımdır:
  • keçmiş konvulsiyalar tarixi
  • benzodiazepinlərdən faydalana biləcək bir nevroloji xəstəlik
• Xəstənin istifadəni dayandırma terapiyasına başlaması üçün müalicə müəssisəsinə (ümumi xəstəxana şöbəsi, mütəxəssis xəstəxana / klinika, psixiatriya şöbəsi) müraciət etməsi tövsiyə olunur:
  • hazırkı benzodiazepin dozası gündəlik tövsiyə olunan dozanın üç qatından çoxdursa (ağır doza asılılığı)
  • cari doza ölçüsü etibarlı müəyyən edilə bilməzsə,
  • xəstə bir neçə maddədən asılıdır və ya təkrar sui-istifadə tarixçəsi varsa,
  • xəstənin digər ciddi komorbidiyaları varsa (məsələn, yuxu apnesi, ürək-damar xəstəliyi, ağır depresiya),
  • xəstə barbituratlardan istifadə edirsə.

Müalicə planı

• Uzunmüddətli istifadə və ya istifadəni dayandırmaq üçün müalicə planı yazılı şəkildə tərtib edilməlidir. Xəstənin tibbi sənədlərinin müvafiq vərəqləri də kopyalana bilər və sonra xəstə tərəfindən imzalana bilər.
• Xəstə bunlar barədə yazılı şəkildə razılaşmalıdır:
  • bütün müvafiq məlumatlar əvvəlki müalicə yerlərindən əldə edilə bilər.
  • bütün müvafiq reseptlər nəzərdən keçirilə bilər (xüsusilə müvafiq elektron reseptlər istifadə olunursa).
  • müalicə planının surəti dərhal əvvəlki müalicə yerlərinə göndərilə bilər, sonra müalicənin gedişi və ya ləğvi barədə məlumat verilir.
  • bəzi hallarda yerli apteklərdən xəstənin əvvəlki il ərzində dərman alması ilə bağlı məlumat tələb oluna bilər.
• Xəstəyə istifadəni dayandırma müalicəsi zamanı ya tənəffüs testi, ya da idrar dərmanı testi daxil olmaqla təsadüfi uyuştucu yoxlamasının aparılacağını söyləmək lazımdır (bununla birgə, benzodiazepinlər üçün baxım testi kifayət qədər etibarlı deyil).
• Xəstəyə əvvəlcədən xəbərdarlıq edilməlidir ki, itirilməsi və ya oğurlandığı iddia edilsə də reseptlər yenilənməyəcəkdir (lakin kəskin obyektiv ağrılar və ya istifadəni buraxma simptomları müşahidə olunan zaman təxirə salınmadan müalicə olunmalıdır).
• Mürəkkəb hallarda (əgər doza rəsmi doza tövsiyələrindən fərqli olarsa, müalicənin mərkəzləşdirilməsinin müvəffəq olmayacağından şübhələnilirsə və ya istifadəni dayandırma cəhdləri əvvəllər dəfələrlə uğursuz olmuşsa) müvafiq aptek ilə də xüsusi razılıq əldə edilə bilər. Həmçinin bax.
• Elektron resept sistemi narkotikdən sui-istifadə və müəyyən boşluqların istismarının qarşısını almır və buna görə də ən azı mürəkkəb hallarda bu sistemdə aptek müqaviləsinin aşağı həddə edilməsi tövsiyə olunur.
• Xəstədən dərman istifadəsi gündəliyini aparması istənə bilər. Gündəlik, həmçinin xəstəyə alternativ mübarizə mexanizmlərini nəzərdən keçirməyə imkan verən risk vəziyyətlərini müəyyənləşdirməyə kömək edəcəkdir.

Başlanğıc dozasını təyin etmək

• İstifadəni saxlama xəstənin yatmasına imkan verərkən istifadəni buraxma simptomlarına səbəb olmayacaq qədər yüksək bir dozadan başlamalıdır (cədvəl).
  • İstifadəni saxlama simptomlarının təcili qiymətləndirilməsi: ürək göstəriciləri, qan təzyiqi, titrəmə, tərləmə.
  • İstifadəni saxlama simptomları CIWA-B (Klinik İnstitutu Çıxış Qiymətləndirmə-Benzodiazepinlər) anketinin köməyi ilə də qiymətləndirilə bilər.
• Stasionar müalicədə yalnız xəstədə klinik istifadəni buraxma simptomları çox olmadıqda, diazepam dozası hər 2 saatda 20 mq-a qədər artırıla bilər (200 mq / 24 saata qədər).
• Əksər hallarda, istifadə olunan dərman diazepam olduğu təqdirdə, hətta bir neçə gün ərzində çox yüksək başlanğıc dozaları (stasionar müalicədə) yarıya endirmək mümkündür.
  • Doza ya tədricən, ya da buraxma simptomlarının şiddəti ilə əlaqələndirilə bilər; stasionar müalicədə bu iki üsul arasında ciddi fərq yoxdur.
  • Karbamazepin və ya natrium valproat benzodiazepine istifadəsinin dayandırılması zamanı köməkçi dərmanlar kimi istifadə edilə bilər. Aşağıdakı adyuvant dərmanlar haqqında daha ətraflı məlumat.
• Daha öncəki buraxma cəhdi uğursuz olarsa və ya xəstə istifadəni buraxma simptomlarına qarşı çox həssasdırsa və ya istifadə olunan dərmanlar çox təsirli olarsa, ekvivalentə uyğun olaraq 1-2 həftə müddətində diazepama keçmək məsləhət görülür. Dərmanların potensialı (cədvəl). Ambulator müalicəyə uyğun yavaş buraxma cədvəlləri üçün veb saytına baxın.

Aşağı və yüksək dozalı dərmanların istifadəsinin kəsilməsi

• Xəstənin qəbul etdiyi doza gündəlik tövsiyə olunan maksimal dozadan çoxdursa, hər 1-2 həftədə doza 10-25% azaldılmalıdır.
  • Ən çox tövsiyə olunan gündəlik doza diazepam üçün 40 mq, oxazepam üçün 120 mq və alprazolam üçün 6 mq təşkil edir.
• Xəstənin qəbul etdiyi doza ən çox tövsiyə olunan gündəlik dozadan az və ya bərabərdirsə, dozanı hər 2-3 həftədə 10-20% azaltmaq lazımdır. Bütün hipnotiklər qısamüddətli istifadədən sonra da tədricən kəsilməlidir.
• Artan simptomlar şəklində problemlər yaranarsa, doza artırılmamalı, lakin istifadəni buraxma sürəti azaldılmalıdır.
  • İstifadəni kəsmə simptomları qısa təsirli benzodiazepinlərin azaldılması və ya dayandırılmasından 1-2 gün sonra inkişaf edir, lakin uzun müddət istifadə edilən benzodiazepinlərin azaldılmasından və ya dayandırılmasından sonra simptomlarn inkişaf etməsi üçün 2-14 gün lazım ola bilər.
  • Çekilme semptomları kısa etkili benzodiazepinlerin azaltılmasından veya kesilmesinden sonraki 1-2 gün içinde gelişir, ancak uzun etkili benzodiazepinlerin azalmasından veya kesilmesinden sonra gelişmesi 2-14 gün sürebilir.
  • Hər hansı bir p.r.n-in olması tövsiyə olunur (lazım olduqda). Bu mərhələdə dərmanlardan qaçınılmalı və məqsəd yalnız dərmanları müntəzəm aralıqlarla qəbul etmək olmalıdır.
• Xəstəyə başlarda tez-tez olmaq şərtilə, ən azı aylıq görüş vaxtı verilməlidir. İstifadəni kəsmə simptomları açıq şəkildə müzakirə edilməli və xəstə istifadəni buraxmağa cəhdində həvəsləndirilməlidir.
• İstifadəni kəsmə hədəfi ilə deyil, sürəti ilə bağlı kompromislər edilə bilər.

İzləmə və proqnoz

• Xəstə istifadəni buraxmağı müvəffəqiyyətlə başa çatdırdıqdan sonra da təkrar görüşlərdən faydalanacaq (residiv riski və digər psixiatrik simptomlar).
• Müxtəlif öz-özünə kömək və müzakirə qrupları mövcuddur.
• Xəstələrin təxminən 70-80%-də, aşağı dozalı dərmanların istifadəsinin tədricən dayandırılması heç bir problem olmadan uğurla nəticələnir. Yüksək şəkildə həvəsləndirilmiş sui-istifadəçilərdə ilk istifadəni kəsmə cəhdi dörd xəstədən birində uğurlu olur. Şiddətli şəxsiyyət pozğunluqları, xüsusən də polizubstans istifadə edənlərdə proqnozu pozur.
• Koqnitiv davranış terapiyası, maddə asılılığı klinikalarında göstərilən şərti qayğı ilə müqayisə edildikdə, polizubstans sui-istifadə edənlərdə istifadədən imtina nəticəsini yaxşılaşdıra bilməz.
• Benzodiazepin yoxluğundan sonra bir çox xəstə narahatlıq və ya depressiyanı idarə etmək üçün alternativ müalicə tələb edəcəkdir.

Uğursuz dayandırma

• İstifadəni dayandırma cəhdi uğursuz olarsa, xəstəni yenidən cəhd etməyə təşviq etmək lazımdır; mühakimə münasibəti heç bir məqsədə xidmət etməz.
• Əvvəlki müalicə yerlərinə müalicə planına görə uğursuz cəhd barədə məlumat verilməlidir.
• Yuxarıda göstərildiyi kimi mütəxəssis məsləhətlərinə müraciət olunmalıdır.
• Əvvəlcə diazepama və ya digər uzun müddət istifadə olunan benzodiazepinlərə keçmək tövsiyə oluna bilər (1-2 həftədən çox, dərmanların üst-üstə düşdüyü və potensialın fərqini nəzərə alaraq, cədvələ bax).
• Adyuvant dərmanlar nəzərdən keçirilə bilər. Onlar ümumiyyətlə az fayda verirlər, ancaq xüsusilə istifadəni kəsmə cəhdləri uğursuz olarsa, sınaqdan keçirilə bilər
  • Gündə 2-3 dəfə 10-20 (40-a qədər) mg Propranolol, həddindən artıq avtonomik sinir sisteminin yaratdığı fiziki simptomların idarə olunmasında faydalı ola bilər.
  • Valproate və karbamazepin, ehtimal ki, okscarbazepin, gabapentin və topiramat da istifadəni dayandırma simptomlarını bir qədər yüngülləşdirə bilər və ya heç olmasa son nəticəni yaxşılaşdıra və tutulmaların qarşısını ala bilər.
  • Sedativ antidepresanlar (mirtazapin, mianserin, amitriptilin; antidepresan dərmanlara baxın) 25-100 mq hidroksizin kimi yuxunu təşviq edir. Pregabalin, ümumiləşdirilmiş bir narahatlıq pozğunluğu olan xəstələrdə istifadəni buraxma cəhdini asanlaşdıra bilər, ancaq hər hansı bir maddə asılılığı olan hər kəsdə diqqətli təqib olmadan istifadə edilməməlidir. Benzodiazepinlərdən asılılığın pregabalin asılılığına çevrildiyi bir neçə hal bildirilmişdir.
  • Narkotik asılılığı olan xəstələrdə buspironun təsiri kifayət deyil. Ancaq ümumiləşdirilmiş bir narahatlıq pozğunluğu olan xəstələrdə bəzi müsbət nəticələr əldə edilmişdir.
  • Melatonin (2-6 mq) bəzən istifadəni kəsmə müddətində yuxu pozğunluqlarında bir qədər faydalıdır.
  • Bir anestezioloqun nəzarəti altında tətbiq olunan Dexmedetomidine, uşaqlar da daxil olmaqla benzodiazepin və opioid azaldılması rejimləri zamanı ciddi istifadəni dayandırma simptomlarının qarşısını almağa kömək etmişdir.
  • Hər zaman unutmayın ki, adyuvant (köməkçi) dərmanların öz mənfi təsirləri və əks göstərişləri olacaqdır.

Asılılığın qarşısını necə almaq olar?

• Benzodiazepinlər və ya digər hipnotiklər reseptlə təyin edilərkən, dərman istifadəsinin dayardırılacağı zaman həkim tərəfindın xəstə ilə razılaşdırılmalıdır.
• Narahatlıq və ya yuxu pozğunluğunu müalicə edərkən alternativ müalicə formaları da həmişə nəzərə alınmalıdır.
• Daima ən kiçik təsirli doza istifadə edilməlidir. Xəstə zaman-zaman dərmanlardan uzaq durmağa çalışa bilər.
• Xəstənin dərman qəbulunu azaltmasına təsirli olan, onu buna təşviq edən həkim tərəfindən verilən sadə tövsiyyələrə yaxşı sübutlar da var.
• Benzodiazepin törəmələrinin asılılığa səbəb olma yolu məhsuldan məhsula görə dəyişir və kəskin istifadə istisna olmaqla, oxazepam və ya xlordiazepoksid kimi məhsullara üstünlük vermək daha yaxşıdır. (hərəkət başlanğıcı çox sürətli deyil). Qaçınılmalı olan dərmanlara, ən azı dərman asılılığı problemi olan xəstələrdə diazepam, lorazepam və alprazolam daxildir.
• Yüksək miqdarda reseptlər yazılmamalıdır; təkrar reseptlər vermək daha yaxşıdır.
• Uzunmüddətli istifadənin əsasları ən azı hər il yenidən qiymətləndirilməlidir. Həkimin münasibəti subyektiv deyil, obyektiv olmalıdır.
• Təcili yardım bölmələrindən başqa hamı ilk müayinədə benzodiazepinləri təyin etməmək prinsipini qəbul edə bilər; bu məlumat xəstələrə də açıq şəkildə göstərilə bilər.

Ashton H. The diagnosis and management of benzodiazepine dependence. Curr Opin Psychiatry 2005;18:249-255. Barker MJ, Greenwood KM, Jackson M, Crowe SF. An evaluation of persisting cognitive effects after withdrawal from long-term benzodiazepine use. J Int Neuropsychol Soc 2005 May;11(3):281-9. Ciraulo DA, Sarid-Segal O. Sedative-, hypnotic-, or anxiolytic-related disorders. Kirjassa: Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan and Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, 8th Edition, Lippincott Williams and Wilkinsin updated 2005. Poulos CX, Zack M. Low-dose diazepam primes motivation for alcohol and alcohol-related semantic networks in problem drinkers. Behav Pharmacol 2004 Nov;15(7):503-12. "?> Verdoux H, Lagnaoui R, Begaud B. Is benzodiazepine use a risk factor for cognitive decline and dementia? A literature review of epidemiological studies. Psychol Med 2005 Mar;35(3):307-15. Wagner AK, Zhang F, Soumerai SB, Walker AM, Gurwitz JH, Glynn RJ, Ross-Degnan D. Benzodiazepine use and hip fractures in the elderly: who is at greatest risk? Arch Intern Med 2004 Jul 26;164(14):1567-72. "?> Morin CM, Belanger L, Bastien C, Vallieres A. Long-term outcome after discontinuation of benzodiazepines for insomnia: a survival analysis of relapse. Behav Res Ther 2005; 43:1–14. Ashton H. Benzodiazepine withdrawal: outcome in 50 patients. Br J Addict 1987; 83: 665-671. Baillargeon L, Landreville P, Verreault R, Beauchemin JP, Grégoire JP, Morin CM. Discontinuation of benzodiazepines among older insomniac adults treated with cognitive-behavioural therapy combined with gradual tapering: a randomized trial. CMAJ 2003 Nov 11;169(10):1015-20. Curran HV, Collins R, Fletcher S, Kee SC, Woods B, Iliffe S. Older adults and withdrawal from benzodiazepine hypnotics in general practice: effects on cognitive function, sleep, mood and quality of life. Psychol Med 2003 Oct;33(7):1223-37. "?> Morin CM, Bastien C, Guay B, Radouco-Thomas M, Leblanc J, Vallières A. Randomized clinical trial of supervised tapering and cognitive behavior therapy to facilitate benzodiazepine discontinuation in older adults with chronic insomnia. Am J Psychiatry 2004 Feb;161(2):332-42. Zitman FG, Couvée JE. Chronic benzodiazepine use in general practice patients with depression: an evaluation of controlled treatment and taper-off: report on behalf of the Dutch Chronic Benzodiazepine Working Group. Br J Psychiatry 2001 Apr;178:317-24. "?> Vorma H, Naukkarinen HH, Sarna SJ, Kuoppasalmi KI. Predictors of benzodiazepine discontinuation in subjects manifesting complicated dependence. Subst Use Misuse 2005;40(4):499-510. Vicens C, Bejarano F, Sempere E et al. Comparative efficacy of two interventions to discontinue long-term benzodiazepine use: cluster randomised controlled trial in primary care. Br J Psychiatry 2014;204(6):471-9. Gould RL, Coulson MC, Patel N et al. Interventions for reducing benzodiazepine use in older people: meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Psychiatry 2014;204(2):98-107. Multz AS. Prolonged dexmedetomidine infusion as an adjunct in treating sedation-induced withdrawal. Anesth Analg 2003 Apr;96(4):1054-5, table of contents. "?> Finkel JC, Elferai A. The Use of Dexmedetomidine to Facilitate Opioid and Benzodiazepine Detoxification in an Infant. Anesth Analg 2004;98:1658–9. Heather N, Bowie A, Ashton H, et al. Randomised controlled trial of two brief interventions against long-term benzodiazepine use: outcome of intervention. Addict Res Theory 2004; 12: 141-154. Denis C, Fatséas M, Lavie E, Auriacombe M. Pharmacological interventions for benzodiazepine mono-dependence management in outpatient settings. Cochrane Database Syst Rev 2006 Jul 19;3:CD005194. "?>