Geniş, kompleks taxikardiyanın differensial diaqnostikası

EBM Klinik protokolları

16.03.2017 • Sonuncu dəyişiklik 16.03.2017

PekkaRaatikainen

Əsas müddəalar

Geniş kompleks taxikardiyanın bir qayda olaraq mədəcikdən çıxması ehtimal edilir (digər hallar birmənalı şəkildə sübut edilməmiyibsə).
Mədəcik taxikardiyasının (MT) supraventricular taxikardiya (SVT) olması kimi diaqnoz yanlışlığı yolverilməzdir, lakin SVT-nın mədəcik taxikardiyası olması barədə yanlış diaqnoz daha az təhlükəlidir .
Təcili yardım müalicəsindən sonra geniş mürəkkəb/komplex taxikardiyalı xəstələr mütəxəssis tərəfindən qiymətləndirilməlidirlər. Göndərişə dəqiq anamnez və normal ritm və taxikardiya zamanı alınmış EKG-nin nəticələri daxil edilməlidir.

Ümumi müddəalar

Praktiki olaraq ventrikulyar taxikardiya həmişə geniş QRS komplekslərinə malikdir, halbuki qulaqcıq aritmiyası zamanı isə QRS kompleksləri adətən dar olur.
- Bütün geniş kompleks taxikardiyaların 80% -dən çoxu ventrikullardan çıxır.
- İnfarktın kəskin fazasında dəqiqədə 100-dən az olan ventrikulyar ritm "idioventrikulyar ritm" kimi tanınır. Belə ritm təhlükəli deyil və heç bir müalicə tələb etmir.
Supraventrikülyar taxikardiyaların geniş QRS komplekslərinə (SVT, qulaqcıqların fibrilyasiyası, qulaqcıqların səyirici aritmiyası) His dəstəsinin daimi bloku (His dəstəsinin sağ və ya sol şaxəsinin bloku), aberrant ötürülmə və yaxud nadir hallarda WPW (Wolf-Parkinson-White) sindromu səbəb olur.
Aberrant ötürülməyə ürək döyünmələrinin sayının artması nəticəsində yaranmış His dəstəsinin ayaqcığının birnin (adətən sağ ayaqçiği) funksional blokadası aiddir. Döyünmə surəti azalan zaman QRS kompleksləri normal morfologiyasını bərpa olunur.
Qeyd etmək lazımdır ki, hemodinamik qeyri-sabitlik yaratmadan mədəcik taxikardiyası bir neçə saat davam edə bilər.

Klinik diffrerensasiya edilməsi

Ürək xəstləyi olan yaşlı xəstədə geniş kompleks taxikardiya, demək olar ki, həmişə ventrikulyar mənşəli olur (az qala 100% ehtimalla), digər hallarda isə gənc, sağlam xəstələrdə Hiss dəstəsinin blokadası şəklində olan taxikardiya, adətən aberrant keçiricikli SVT olur.
Azan sinirin stimullaşdırılması (karotid masajı və ya Valsalva manevrası) ürək döyüntülərini yavaşıda və ya SVT epizodunu dayandıra bilər, lakin az istisnalar olmaq şərti ilə MT-yə təsir göstərə bilmir .
İxtisaslaşdırılmış müalicə müəssisələrində hemodinamikası stabil olan xəstələrin geniş, kompleks taxikardiyasının diaqnozu və müalicəsi üçün adenozin istifadə edilə bilər.

EKQ diaqnozu

Əksər hallarda geniş, kompleks taxikardiya diaqnozu 12-aparıcılı EKQ-nin sistematik təhlili ilə təsdiqlənə bilər.
- Diaqnoz barədə qərar verərkən, həmişə EKQ tapıntıları xəstəlik anamnezinə və klinik əlamətlərə görə diqqətlə nəzərdən keçirilməlidir.
- Aritmiya zamanı qeyd olunan EKQ həmişə xəstənin normal ritmində olan EKQ ilə müqayisə edilməlidir və bu isə diaqnoz üçün vacib olan məsələləri (məsələn, Hiss ayaqcığının bloku, köhnə infarkt, delta dalğanı) aşkar edə bilər.
Monomorfik geniş, kompleks taxikardiya
- Bu cür taxikardiya miokard infarktından sonrakı hallar və ya digər ağır ürək xəstəliyi səbəbindən qaynaqlanır.
- Qulaqcıq mənşəli geniş, kompleks taxikardiya həmişə Hiss dəstəsinin blokunun morfologiyasına malikdir.
- Monomorfik, geniş, kompleks taxikardiyanın differensial diaqnostikası üçün çoxlu alqoritmlər hazırlanmışdır, lakin onların praktikada tətbiqi mütəxəssis müalicəsi olan mərhələ ilə məhdudlaşır.
Polimorfik kompleks taxikardiya
- Sağlam ürəyə sahib hər hansı bir xəstədə çox sürətli (> 200 / dəq.) variasyalı RR intervalına malik olan geniş kompleks taxikardiya pasientdə WPW sindromu və qulaqcıq fibrilasiyası olmasını təsdiq edir, lakin belə hal irsi ion kanalı pozuğluğunun nəticəsi də ola bilər.
- Ürək xəstəliyi olan xəstələrdə polimorfik taxikardiya əksər hallarda işemiya və ya ürək çatışmazlığının ağırlaşması səbəbindən irəli gəlir.
Aşağıdakı cədvəl , geniş kompleks taxikardiya diaqnozu üçün vacib olan EKQ dəyişikliklərinin xülasəsini təqdim edir. Şəkilə baxın .

Geniş kompleks taxikardiyanın differensial diaqnozu
	Mədəcik/ventrikulyar taxikardiyası	Geniş kompleks SVT
^* Ötürmə yollarında yaranan bəzi ventrikulyar taxikardiyalarda QRS komplekslərinin morfologiyası tipik Hiss dəsti blokunun morfologiyasına bənzəyir.
Anamnez və klinik tapıntılar	Yaşlı pasiyent Ürək xəstəliyi (miokard infarkti, ürək çatışmazlığı)	Cavan pasiyent Struktur olaraq sağlam ürək
QRS müddəti və oxu	Adətən > 160 ms Oxun frontal müstəvidə qeyri normal əyilməsi (–45° çox) QRS “istiqaməti” bütün prekordial ötürmələrdə eynidir (komleks konkordantdır)	Adətən 120–140 ms Normal frontal müstəvi oxu və ya oxun azacıq sola əyilməsi QRS komleksi konkordant deyildir
QRS forması	Aritmiya mexanizminə uyğun olan dəyişikliklər (tipik His dəsti blokundan fərqlənir *) Fusion döyüntüləri (normal və MT ritmləri arasında olan döyüntülər). Mədəcik taxikardiyası ritmləri arasında normal QRS kompleksini xatırladan İstila/tutma ritmləri (ingl.capture rithms)	His dəstinin sağ və ya sol ayağının tipik blokadası
Digər EKQ xüsusiyyətləri	VA dissosiasiyası MT-nin diaqnostik əlamətidir, lakin təxminən 50% hallarda müşahidə olunmur.