Erektil disfunksiya (impotensiya)

Əsaslar

• Erektil disfunksiya (ED) qaneedici seksual performans üçün yetərli olan penis ereksiyasına nail olmağa və saxlamağa davamlı baş verən bacarıqsızlıq kimi təyin olunur.
• ED əsasən üzvi mənşəlidir. Halbuki, ozgüvəndə və cütlük münasibətindəki problemlər ən azı ikinci dərəcəli olmaqla, bununla əlaqələndirilir.   Belə kişiləri müalicə edərkən bu faktorlar da nəzərə alınmalıdır.
• ED pasiyentin yaşam keyfiyyətini çox zaman əhəmiyyətli dərəcədə aşağı salır.
• ED ürək-damar xəstəliyinin ilk əlaməti ola bilər.
• Gənc adamın birincili ED-sı uroloq tərəfindən yoxlanmalıdır. Həkim terapevt tədricən əmələ gəlmiş ED-sı olan daha yaşlı kişiləri müalicə edə bilər. 

Epidemiologiyası

• 40 yaşından 70 yaşına qədər kişilərin təqribən yarısı hansısa dərəcəli erektil disfunksiyanın mövcudluğu barədə məlumat verirlər"?>.
• Erektil disfunksiya o zaman ciddi hesab olunur ki, cəhd olunmuş cinsi əlaqələrin 75%-dən çoxu uğursuzluğa düçar olur.

Etiologiyası

• Xroniki xəstəliklər
  • Sistem xəstəlikləri: diabet, hipertoniya, piylənmə, dislipidemiya, ürək-damar xəstəlikləri
  • Lokal faktorlar: sistem sklerozu, kəskin Peyroni xəstəliyi
• Vaskulyar faktorlar
  • Ateroskleroz, siqaret çəkmək, venoz sızma
• Endokrin səbəblər
  • Testosteron defisiti 
    • Yaşlı adamlarda testosteron defisiti ola bilər, hansı ki, bu problem testosteron və ya dihidrotestosteron istifadə edilməklə müalicə oluna bilər. Halbuki, erektil disfunksiya olan kişilərdə hipoqonadizmin yayılma səviyyəsi kəskin dəyişir (4–35%) "?>.
    • Balaca xayalar və sonsuzluq Klaynfelter sindromu (əlavə X xromosomu) ilə əlaqələndirilir.
  • Hiperprolaktinemiya, qalxanabənzər və hipofiz vəzilərinin xəstəlikləri, kortizol sintezi pozğunluqları
• Dərman preparatları
  • Hipertoniyaya qarşı dərman preparatları arasında kalsium kanallarının blokatoru, həmçinin AÇF inhibitorları və angiotensin-II reseptor blokatorları nadir hallarda erektil disfunksiyaya səbəb olur, amma heç də tamamilə ziyansız deyillər. Müalicə olunmamış hipertoniya da, digər tərəfdən, erektil disfunksiya ilə əlaqələndirilir.
  • Diqoksin, tiazid diuretikləri, spironolakton, beta-blokatorlar
  • Əksər psixofarmakoloji preparatlar. Azalmış libido və gecikən eyakulyasiya da serotoninin əks tutulmasının selektiv inhibitorlarının (SƏTSİ) tipik ziyanlı təsirindəndir. 
  • Testosteron 5-alfa reduktaz dərmanları (finasterid,dutazterid) erektil disfunksiya törətməyə və eyakulyasiyanın həcminin azalmasına səbəb ola bilər.
  • Antiandrogenik dərman preparatları (prostat xərçəngi üçün hormon terapiyasında istifadə olunmuş) 
• Neyroloji səbəblər
  • Neyroloji xəstəliklər: diabetik neyropatiya, alkohol neyropatiyası, avtonom neyropatiya, multipl skleroz
  • Zədələr: çanaq travmalarının ağırlaşması və ya çanaq nahiyyədə edilmiş əməliyyatlar (xüsusilə, prostat əməliyyatı), onurğa beyni zədəsi və sairə.
  • Velosiped sürmə: penisin hissiyatının itməsi və keçici erektil disfunksiya xüsusilə, uzaq məsafə velosipedçilərində rast gəlinib"?>.  İstirahət məqsədilə velosipedsürmənin effektləri barədə dəqiq sübutlar yoxdur (həftədə 3 saatdan az)"?>.
• Alkoholdan aşırı istifadə
  • Alkoholdan qaçındıqdan sonra kişilərdə ereksiya 50% yaxşılaşmışdır.
• Psixoloji səbəblər
  • Depressiya, mental stress, cinsi əlaqəyə görə narahat olma, cütlüyün münasibətində problemlər 

Erektil disfunksiya araşdırmaları

Tarixi

• Problemin xarakterini və təsiredici faktorları araşdırın.
  • Simptomlar qəflətən başladı, yoxsa yavaş-yavaş?
  • Symptomlar nə dərəcədə kəskindir? Davamlı olaraq baş verirlər?
  • Səhər ereksiyaları baş verir (qan dövranı ola bilsin qənaətbəxşdir)?
  • Müəyyən situasiyalar, cütlük münasibətində çətinliklərlə əlaqəli faktorlar
  • Narkotika, alkohol istifadəsi, siqaret çəkmək
  • Ürək- damar risk faktorlarının qiymətləndirilməsi. Erektil disfunksiya arterial xəstəliyin ilk əlaməti ola bilər.
• Əgər erektil disfunksiya tədricən başlayıbsa və yavaş-yavaş artıbsa, səbəb əsasən üzvidir. 
• Əgər erektil disfunksiya müəyyən bir partnyorla əlaqəlidirsə, əgər səhər ereksiyaları baş verirsə və masturbasiya uğurla başa çatırsa, səbəb ola bilsin ki, psixolojidir.

Kliniki əlamətləri

• Qan təzyiqi, qan dövranı (bud və periferal arterial pulslar)
• Tiroid 
• Tendon refleksləri
• Prostat
• Penis (Peyroni xəstəliyi)
• Hipoqonadizmin əlamətləri; xayaların ölçüsü və konsistensiyası, qasıq və qoltuqaltı tük, ginekomastiya və sairə. 

Laborator analizlər

• Qan analizləri vəziyyətə görə seçilir: trombositlərin sayı olan sadə qan analizi, CRZ, acqarına qan qlükozası, GGT, plazmada ümumi xolestirin, YSL xolestrol, triqlesiridlər, TSH, kreatinin, PSA, testosteron. Əgər testosteron konsentrasiyası aşağıdırsa, növbəti lazımi testlərə bunlar daxildir: zərdabda prolaktin, lütein hormonu(LH) və follikul stimullaşdırıcı hormon(FSH). Həmçinin bax.
• Əgər gənc pasiyentlərdə disfunksiyanın səbəbi aydın deyilsə və simptomlar böyük zərər vurursa, ixtisaslaşmış klinikada aparılan araşdırmalar müzakirə mövzusu ola bilər.

Ümumi praktikada araşdırma strategiyası

1. Mümkün fundamental xəstəliklər və yüksək riskli medikamentlər qiymətləndirilir. Diabet və hipertoniya mümkün qədər yaxşı tarazlıqla müalicə olunur. Siqareti və alkohol istifadəsini tərgitmək üçün tövsiyyə verilir. Şübhəli medikamentlər başqalarıyla dəyişdirilir. 2-3 aydan sonra üçün yeni görüş təyin edilir.
2. Əgər disfunksiya yaxşılaşmayıbsa, (və ya pasiyent dərman preparatını, müşahidə dövrü olmadan dərhal yoxlamaq istədiyi zaman) bu analizlər aparılırır:
   • bütün hallarda zərdabda testosteron və sərbəst testosteron
   • zərdabda prolaktin, əgər zərdabda testosteron konsentrasiyası aşağıdırsa və, erektil disfunksiyadan əlavə, seksual istək aşağıdırsa
   • şübhəli etiologiyaya görə yuxarıda qeyd olunmuş digər qan analizləri
3. Hər hansı sistem xəstəlikləri olmayan gənc kişilər (40-50 yaşlardan aşağı) ilkin araşdırmalardan sonra uroloqa yönləndirilir (səbəb venoz sızmada olduğu kimi dərhal müalicə oluna bilər). Halbuki, çox zaman əlavə araşdırmaya ehtiyac olmur. Bu məqamda artıq fosfodiesteraz-5 inhibitoru ilə sınaq müalicə tövsiyyə olunur. Daha yaşlı kişiləri həkim-terapevt müalicə edə bilər.  

Müalicə

• Əgər erektil disfunksiyası olan kişinin aşağı serum testosteronu, palpasiya ilə normal prostatı, prostata xas olan antigen və lipidlərin normal plazma səviyyələri (həmişə analiz olunmalıdır) varsa, testosteron müalicəsinə başlanıla bilər. Lakin, yadda saxlanmalıdır ki, erektil disfunksiya nadir hallarda aşağı testosteron konsentrasiyası səbəbindən baş verir, baxmayaraq ki, bu, laborator analizlərdə tapılır. 
  • testosteron esterlərinin kombinasiyası (Sustanon "250"^®), 1 amp. əzələdaxili, hər 3 həftədən bir
  • testosteron undekanoat
    • Panteston^® 40 mq × 3–5
    • Nebido^® 1 amp., əzələdaxili, hər 10–14 həftədən bir
  • Transdermal gel®)"?> tövsiyyə olunan dozada 
  • Əlavə
    • Prostat ölçüsü və plazmada prostat-spesifik antigen skrininqi əvvəl hər yarım ildən bir, sonra isə ən azı ildə bir dəfə aparılır.
    • Müntəzəm olaraq hemoqlobin, hematokrit (polisitamiyanı təyin etmək üçün), qara ciyər funksiyası analizləri və zərdab lipid profili yoxşlanması
    • Qıcıqlanma, əsəbilik, çəki artımı və uzun çəkən və ya tez-tez baş verən təkrar ereksiyalar həddindən artıq androgen təsirin əlamətləri ola bilər. Belə bir vəziyyətdə, doza azaldılmalıdır. 
    • Əgər erektil disfunksiya bir neçə həftə içində yaxşılaşmayıbsa, müalicə dayandırılır və başqa səbəblər və müalicələr axtarılır.
• Fozfodiesteraz Tip-5 inhibitorları (PDE-5) müxtəlif etiologiyalı erektil disfunksiyaların müalicəsində effektlidir. 
  • Aktiv preparatlar: slidenafil, vardenafil, tadalafil və avanafil 
  • Müxtəlif preparatların arasında ele də böyük fərq yoxdur, lakin taladafil daha uzun təsir müddətinə malikdir. 
  • PDE-5 inhibitorları nitratların qan təzyiqini aşağı salma təsirini gücləndirirlər, və buna görə də onlar nitrat preparatları ilə eyni zamanda istifadə olunmamalıdır.
  • Əks göstərişlərə kəskin kardiovaskulyar xəstəliklər (məs.,ürək çatışmazlığı, asanlıqla simptomatik hala çevrilən stenokardiya), kəskin qaraciyər çatışmazlığı, çox aşağı olan qan təzyiqi, son vaxtlarda baş vermiş serebral infarkt və ya miokard infarktı, və ya irsi degenerativ retinal xəstəlik daxildir. 
  • Ən çox rast gəlinən mənfi təsirlərə baş ağrısı, pörtmə, dispepsiya, burun tutulması, keçici görmə pozulması, və tadafil istifadəsi ilə, əsasən müalicənin əvvəlində olan əzələ ağrıları daxildir.
  • Normal seksual fəaliyyəti olan bəzi kişilər PDE-5 inhibitorlarını ”əyləncə məqsədi” üçün istifadə etmək istəyirlər. Eyakulyasiya sonrası refrakter dövrü bu dərmanları istifadə edən sağlam kişilərdə də qısalır, yəni, onlar yenidən cinsi əlaqəyə daha tez girə bilirlər. Əyləncə məqsədi ilə istifadənin mümkün mənfi təsirləri barədə bilgi məhdud olsa da, serebral infarktın aşırı sildenafil dozası ilə əlaqəsi göstərilmişdir"?>.
  • PDE-5 inhibitorlar internetdə qanunsuz reklam olunan ən böyük resept dərman qrupudurlar. İnternet dərmanlarının tərkibinin 0%-dən başlayaraq 200%-dən yuxarıyadək təsirli preparatdan və fərqli müxtəlif kontaminantlardan ibarət olduğu göstərilmişdir"?>.
• Oral preparatlar effektli olmadıqda və ya əks göstərişli olduqda, intrakavernoz prostaqlandin inyeksiyaları və ya intrauretral prostaqlandin preparatı münasib seçimlərdir. 
  • İnyeksiya vasitəsilə ereksiya əldə oluna bilib-bilmədiyini yoxlamaq üçün ilk olaraq test aparılır. Əgər test uğurlu olarsa, texnika pasiyentə və ola bilsin ki, həm də partnyoruna öyrədilir. Pasiyentə inyeksiyanın aparılması texnikasının və uzun müddətli ereksiya (4-6 saat) baş verdiyi halda necə idarəetmə ilə bağlı yazılı təlimatlar verilir. 
  • İnyeksiya texnikası
    • Neyrogenik impotensiyalı gənc kişilərdə başlanğıc doza 0.25 ml (5 µq), daha yaşlı kişilərdə bu doza 0.5–1.0 ml (10–20 µq). Lazım gələrsə, doza 2 ml (40 µq)-ə kimi artırıla bilər.
    • Məhlul penisin başlangıc 1/3 hissəsindəki erektil toxumaya inyeksiya edilir. İynə penisin hər bir tərəfinə aşağı əyilmiş istiqamətləndirilir. Sidik kanalı da bu zaman yan keçilmiş olar. 
    • İynə ilə aparılan inyeksiya çətin və narahat gələrsə, intrauretral alprostadil yoxlana bilər.
  • Zərərli təsirləri
    • Hər saniyədə penisdə ağrı, bəzən kəskin ağrı 
    • 5% -də uzun müddət sürən ereksiya (4-6 saat)
    • 1% -də priapizm (müalicə tələb olunan, 6 saatdan artıq)
  • Uzun müddətli ereksiyanın müalicəsi
    • Fiziki fəaliyyət, məsələn, pilləkənləri qalxmaq və düşmək, soyuq duş qəbulu 
    • İynə və şpris istifadə etməklə penisdən qan (100-200ml)  çəkilə bilər. 
    • Alfa-adrenerjik preparat  (Effortil^®, 5 mq (0.5 ml), və ya noradrenalin, 0.02–0.04 mq) erektil toxumaya inyeksiya edilə bilər, lazım gəlsə təkrar olaraq 
    • Xəstəxananın urologiya bölməsinə müraciət də dərhal nəzərə alınmalıdır. 
• Penis protezi 
  • Penis protezi implantasiya olunan zaman, kavernoz toxumalar ereksiyanın mexaniki yaranmasına şərait yaradan suni genişlənə bilən orqanlar ilə əvəz edilirlər.
  • Əməliyyat diqqətli nəzərdən keçirmə tələb edir.
  • Müalicə bahalıdır.

Müvafiq resurslar

• Koxran icmalları
• Ədəbiyyat siyahısı

Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ, McKinlay JB. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 1994 Jan;151(1):54-61. Earle CM, Stuckey BG. Biochemical screening in the assessment of erectile dysfunction: what tests decide future therapy? Urology 2003 Oct;62(4):727-31. Araujo AB, Esche GR, Kupelian V, O'Donnell AB, Travison TG, Williams RE, Clark RV, McKinlay JB. Prevalence of symptomatic androgen deficiency in men. J Clin Endocrinol Metab 2007 Nov;92(11):4241-7. Andersen KV, Bovim G. Impotence and nerve entrapment in long distance amateur cyclists. Acta Neurol Scand 1997 Apr;95(4):233-40. Marceau L, Kleinman K, Goldstein I, McKinlay J. Does bicycling contribute to the risk of erectile dysfunction? Results from the Massachusetts Male Aging Study (MMAS). Int J Impot Res 2001 Oct;13(5):298-302. Kim KK, Kim DG, Ku YH, Lee YJ, Kim WC, Kim OJ, Kim HS. Bilateral cerebral hemispheric infarction associated with sildenafil citrate (Viagra) use. Eur J Neurol 2008 Mar;15(3):306-8. Jackson G, Arver S, Banks I, Stecher VJ. Counterfeit phosphodiesterase type 5 inhibitors pose significant safety risks. Int J Clin Pract 2010 Mar;64(4):497-504.