İnfeksion endokardit

EBM Klinik protokolları

14.03.2017 • Sonuncu dəyişiklik 14.03.2017

JanneLaine

Əsasları

İnfeksion endokarditin diaqnozunun tez bir zamanda qoyulması vacibdir, çünki bu halda onun müalicəsi mümkün olur, lakin müalicəsiz buraxıldıqda demək olar ki, hər zaman ölümcül nəticəyə səbəb olur.
Qızdırmalı pasiyentlərdə infeksion endokarditdən aşağıdakı hallarda şübhələnilə bilər:
- auskultasiya zamanı ürəkdə küy
- emboliyanın klinik əlamətləri
- bilinməyən mənşəli infeksiya
Diaqnozu klinik tabloya, qan kulturasının pozitiv nəticələrinə (80-90% endokarditli xəstələrdə), ürək auskultasiyasının nəticələrinə və endokardioqrafiyaya (vegetasiya və / və ya klapan (valvular) requrgitasiya (çatışmazlıq)) əsaslanır.
Xüsusilə prostetik ürək klapanına malik olanlarda və ya venadaxili narkotik istifadə edənlərdə izah edilə bilinməyən qızdırmanın müşahidə edilməsi infeksion endokardit ehtimalını artırmalıdır.
Endokarditi inkar etmək məqsədilə Staphylococcus aureus və ya kandidanın səbəb olduğu septisemiyalı xəstələrin əksəriyyətində və adətən streptokokkal və ya enterokokkal septisemiyaya malik xəstələrdə exokardioqrafiya təyin edilir.

Tərifi və epidemiologiyası

Ürəyin qapaq strukturuna və endokardial səthə təsir edən bakterial infeksiya
Ən çox təsadüf edən törədici maddələrə streptokokk, stafilokokk və enterokokklar aid edilir.
Klinik təzahürü kəskin aqressiv septik infeksiya şəklində ola bilər, lakin xəstəlik həmçinin yarım-kəskin və az ağır (fluktasiya edən aşağı dərəcəli temperatur) gedişə də malik ola bilər.
- Törədici Staphylococcus aureus olduqda klinik təzahür kəskin və septik olur.
- Uzun müddətli temperatur Streptococcus viridans törədicisinin səbəb olduğu əsas simptom hesab edilir.
Prostetik klapan endokarditi həmçinin daha az patogenliyə malik mikroblar trəfindən törədilə bilər, məsələn, yüngül simptomların meydana gəlməsinə səbəb olan Staphylococcus epidermidis və göbələk.
İnfeksion endokarditin inkişafı adətən bakteremiya və qapaq və ya digər ürək xəstəliyinə məruz qalmanın hər ikisnin eyni zamanda mövcud olmasını tələb edir.
- Kəskin endokardit hallarının böyük bir hissəsində ürək xəstəliklərinin aydın anamnezinə təsadüf edilmir.
- Bakteremiya adətən müvəqqəti və asimptomatik olur. Xəstələrin yalnız az bir qismi onları bakteremiyaya təşviq edən prosedurlardan keçmiş olur.
Aşağıdakı xəstələr endokarditin yüksək riskinə malik olur: prostetik ürək klapanlarına malik xəstələr, endokardit keçmişinə və ya müalicə edilməmiş anadangəlmə ürək qüsurlarına malik xəstələr, sonrasında qapaq defektləri inkişaf etmiş transplant ürək resipientləri, hemodializ keçirən xəstələr, zəif immunitetə malik xəstələr və damardaxili narkotik maddə alüdəçiləri.
Yaşlı şəxslər və bir neçə xroniki xəstəliyin eyni zamanda müşahidə edildiyi xəstələr arasında atipik klinik tabloya malik endokardit ehtimalı yüksəlmiş olur.

Simptom və əlamətləri

Qızdırma, sepsis, letargiya, dispnoye, ürəkdə küy, tromboembolik ağırlaşmalar.
- 85% xəstələrdə xəstəliyin müəyyən mərhələsində ürəkdə küy eşidilə bilir; bununla yanaşı küyün olmaması endokarditi istisna etmir. Simptomlar və əlamətlər fərqli ola bilər, lakin çox hallarda qızdırma, mövcud olan yeganə simptom hesab edilir.
Klinik tablo bəzən çaşdırıcı şəkildə yüngül ola bilər və qızdırma bir neçə ay ərzində davam edə bilər.
Digər simptomlara bədən orqanlarında və ya dəridə müşahidə edilən metastatik absesslər, splenomeqaliya, qlomerulonefrit, oynaq simptomları, malaziya, halsızlıq, çəki itkisi və ya gecə tərləməsi və eləcə də embolizasiya nəticəsində meydana gələn nevroloji simptomlar aid edilə bilər.
- Dəridə, selikli qişalarda və dırnaqların alt hissəsində (nadir hallarda) petexiya
Klapanın infeksiyalaşmasına görə meydana gələn requrgitasiya səbəbilə ürək çatışmazlığı
Antibiotik müalicəsi tələb edilən, lakin ocaqlı simptomlara malik olmayan residivləşmiş ''qrip'' .

Diaqnoz

Diaqnozu, müalicəyə başlamazdan əvvəl həyata keçirilən transezofaqeal exokardioqrafiya və təkrari qan analizlərinə əsaslanır.
- Normal exokardioqram, endokardit ehtimalını tamamilə inkar etmir.
- Neqativ kulturalı endokardit diaqnostik problemin yaranmasına səbəb olur.
Antibakterial müalicəyə başlamazdan əvvəl təxminən 30 dəqiqə intervalı ilə 3-4 dəst qan nümunəsi (anaerobik sınaq şüşəsi ilə cütləşdirilmiş aerobik sınaq şüşəsi) götürülməlidir.
- Temperatur sıçrayışı ilə birlikdə müşahidə edilməsinə ehtiyac yoxdur.
- Adətən kəskin septik endokardit zamanı yalnız 30 dəqiqə intervalı ilə götürülmüş nümunələr qəbul edilir.
- Antibakterial terapiya, qan nümunələri nəticələrinin müəyyən olmayan bir müddətdən sonra neqativ alınmasına səbəb ola bilər.
ESR, CRP, qanın ümumi analizi, kreatinin, sidik analizi + bakterial kultura, EKQ, döş qəfəsinin rentgenoqramı.
- CRP və ESR adətən yüksəlmiş olur.
Hər zaman dəqiq diaqnozun qoyulmasına nail olmaq mümkün olmur və risk almaq və səhf etmək əvəzinə diqqətli olub xüsusi tədbirlər görmək məqsədilə qeyri-müəyyən endokardit hallarının venadaxili antibiotiklərin tətbiqi ilə uzun müddətli müalicə kurslarının tətbiq edilməsi də həmçinin vacib sayıla bilər.
Həmçinin Böyüklərdə uzun müddətli temperatur mövzusuna da nəzər yetirin.

Müalicə və təkrari müayinələr

Müalicəsi və təkrari müayinələri kardioloq və infeksionistin də iştirak etdiyi xüsusi baxım mərkəzlərində həyata keçirilir.
Etiologiyasına uyğun olaraq uzun müddətli intravenoz antibakterial müalicə kursları (adətən 4-6 həftə) həyata keçirilir.
- Bakteremiyanın kleransı təstiqlənənə qədər müalicə dövründə təkrari qan analizlərinin nəticələrini izləmək lazımdır.
Diaqnoz təstiqləndikdən dərhal sonra cərrahi müdaxilə ehtimalı nəzərdən keçirilməlidir. Xəstələrin təxminən yarısında ya xəstəliyin kəskin mərhələsində ya da ki, daha sonra klapan (valvular) əməliyyatına ehtiyac duyulur.
- Cərrahi müdaxilə üçün göstərişlərə daxildir (adətən prostetik klapan əməliyyatı): ürək çatışmazlığının ağırlaşmalarında, paravalvulyar abses, residivləşən emboliya və ya müvafiq dərman maddələrinə baxmayaraq, davamlı olaraq pozitiv qan kulturasının müşahidə edilməsi.
- Staphylococcus aureus və ya göbələyin səbəb olduğu prostetik qapaq endokardit və endokardit zamanı adətən cərrahi müdaxilə tələb edilir.
Antibakterial terapiya qurtardıqdan sonra endokardit residivləşə bilər (2-6%). Təkrari müayinələrin müntəzəm şəkildə aparılması vacibdir.
- İltihab simptomlarının təzahürünün, təkrarlanan exokardioqrammaların və laborator testlərin monitorinqi.
- Temperatur yüksəldikdə qan analizi götürülür.
Endokarditdən sonra xəstə, müntəzəm bir şəkildə diş həkimini ziyarət etməli və ağız, dəri sağlamlığına fikir verməlidir.
Profilaktika: nəzər yetirin

Proqnoz

Proqnozu, digərləri ilə yanaşı, bakterial törədicilərin etiologiyasından, altda yatan ürək xəstəliklərindən, protez klapanın mövcud olma ehtimalından, ağırlaşmalardan və müalicədən asılı olur.
Ölüm hallarıın orta göstəricisi 10-20% təşkil edir.
Funqal endokardit bakterial endokarditlə müqayisədə adətən daha yüksək ölüm riskinə malik olur.