Axilles vətərinin (lat. tendo Achillis) tendinopatiyası və vətər yırtıqları

Əsaslar

• Cərrahi əməliyyata müsabiqədə iştirak edən idmançılarda təcili müdaxiləyə zərurət yarandığı və yırtığın xroniki xarakter daşıdığı hallarda üstünlük verilir.
• Konservativ müalicə üsulları normal aktivliyə malik xəstələrdə, həmçinin, yaşlılarda, qeyri - aktiv xəstələrdə, kəskin xarakterli yırtıqların müalicəsində uğurlu bir alternativ müalicə vasitəsi hesab olunur.

Təsvir

• Axilles vətərini əhatə edən toxumanın iltihabı əvvəllər peritendinit və vətər tendinitinin iltihabı adlandırılıb hansı ki, hər ikisi də histopotoloji diaqnoz olaraq qəbul edilib. Son bir neçə il ərzində hər iki termin, klinik olaraq tendinopatiya termini ilə əvəz edilib hansi ki, Axilles vətərinin ağrısı, şişməsi və pozulmuş performansı ilə xarakterizə olunur.
• Simptomların davametmə müddətinə görə tendinopatiya kəskin (< 2 həftə), yarımkəskin (2 - 6 həftə), yarımxronik (6 həftə - 6 ay) və ya xronik (> 6 ay) olaraq klassifikasiya edilə bilər.

Etiologiya

• Axilles tendinopatiyası travmatik bir zədə sayılır (məsələn, uzun məsafəyə qaçış zamanı, qaçış idmanı zamanı və ya idman orientasiyası zamanı yarana bilər).
• Son bir neçə onilliklər ərzində Axilles vətərinin yırtıqlarının rast gəlmə tezliyi artmışdır. Vətər yırtıqlarına, xüsusilə 30 - 50 yaş qruplu kişilər arasında fiziki məşqlər zamanı, əsasən də top oyunları zamanı təsadüf edilir.
• Yırtıqlar hissəvi və ya tam ola bilər.
• Yırtılmış vətərlərdə demək olar ki, həmişə degenerativ dəyişikliklər müşahidə edilir, halbuki, əksər xəstələrdə öncədən müşahidə edilən simptomlara demək olar ki, rast gəlinmir.
• Florxinolon antibiotikləri, xüsusilə 60 yaşdan yuxarı şəxslərdə və steroidlərlə birgə istifadə edildikdə, Axilles vətərinin yırtılma riskini artırır.

Simptomlar və diaqnoz

Tendinopatiya

• Axilles vətəri boyunca ağrı və şişkinlik
• Baldır əzələlərinin yığılması və uzanması zamanı yaranan ağrı
• Axilles vətərinin hər iki tərəfində palpasiya zamanı hiss edilən yerli həssaslıq
• Vətərin orta üçüncü bölməsində təsadüfən müşahidə edilən şişkinlik

Vətər yırtıqları

• Vətər yırtıqları qısamüddətli kəskin ağrılara səbəb olur. Xəstə, arxa tərəfdən zərbəyə məruz qalma hissiyatına sahib olur. Bəzi yırtıqlar ağrısız da ola bilər.
• Xəstə, ayaq barmaqları üzərində dura bilmir. Ayaq barmaqlarının fleksor vətərlərinin və peroneal vətərlərin işlək olması halında ayağın hissəvi bükülməsi, hələ də mümkün ola bilər.
• Yırtılma bölgəsində narahatçılıq hiss edilə bilər. Yırtığın baş verməsiylə aparılan müayinəsi arasındakı vaxt intervalı uzandıqca yaranan şişkinlik və hematomanın həmin nahiyənin palpasiyasına mane olma ehtimalı da artır.
• Aşağıdakı testlərdən diaqnozun qoyulmasında istifadə edilə bilər:
  • "Thompson" testində xəstə, uzanıqlıq vəziyyətini alaraq ayağını stulun küncünə qədər uzadır və müayinə edən şəxs baldır əzələsini sıxır. Ayaq pəncəsinin bükülməsində müşahidə edilən problem, Axilles vətərinin yırtığına işarə edir.
  • "Copeland" testində xəstə, dizin 90 dərəcə bükülmüş vəziyyətində üzüaşağı uzanır. Təzyiq manjeti baldır ətrafına yerləşdirilir və 100 mmHg-yə qədər doldurulur. Zədələnmiş ətrafda topuq nahiyənin passiv dorzifleksiyası təzyiqi yüksəltmir, lakin buna baxmayaraq,  bəzi hallarda zədələnməmiş ətrafda təzyiqin təqribən 40 mmHg-ə qədər qalxması hallarına da təsadüf edilir.
• Ultrasəs müayinəsi qeyri - müəyyən hallarda və travma ilə müayinə arasında uzun müddət keçdikdə yardımçı ola bilər. Maqnit rezonans tomoqrafiya (MRT), lazım gəldikdə  proksimal vətərlərin hissəvi yırtıqları və köhnə yırtıqlar haqqında daha çox məlumat əldə etmək məqsədiylə istifadə edilə bilər.

Müalicə

Tendinopatiya

• Xəstə, simptomların yaranmasına səbəb ola biləcək idman növlərindən uzaq durmalıdır: uyğun alternativ idman növlərinə üzgüçülük, su qaçışı və velotrenajoru aid etmək olar.
• Gastrocnemius - soleus kompleksi üçün ekssentrik məşqlər (şəkil) :
  • Pilləkənin ucunda duraraq xəstə, zədəsiz ayağına bədəninin ağırlığını salaraq baldır əzələsinin dartılması prosesini həyata keçirdir. Bədən ağırlığı daha sonra zədəli ayağın üzərinə salınır və xəstə həmin ayağın daban nahiyəsini pilləkanın küncündən aşağı istiqamətə endirir. Müayinəyə daha sonra 3 ay ərzində gündə iki dəfə olmaqla dizin düzləşdirilməsi (3 × 15 təkrar) və dizin zəif bükülməsi pozisiyasında (3 × 15 təkrar) davam etdirilir. 
• Baldır əzələsinin və Axillis vətərinin gərilməsi məşqləri. Dabanlıq taxmaq faydalı ola bilər.
• Kəskin peritendinit krepitant halında emperik müalicə, aşağı molekul çəkili heparinin (məs, Fragmin®) ardıcıl şəkildə 3 gün ərzində dəri altına yeridilməsindən ibarət olur. Xəstəyə bədənində göyərtilərin arta biləcəyi haqqında məlumat verilməlidir. Hemorragik diatezlər, heparin terapiyası üçün əks göstəriş hesab edilir. Heparin terapiyası, xəstənin bir neçə dəfə həkim qəbulunda olmasını tələb etdiyinə və hemorragik ağırlaşma riskini artırdığına görə onun istifadəsi, yalnız müsabiqə zamanı atletlərin sürətli sağalmasını tələb edən vəziyyətlər üçün nəzərdə tutulmalıdır.
• Simptomların aşkar şəkildə müşahidə edildiyi hallarda iltihab əleyhinə dərman preparatlarının istifadəsi, hər zaman məsləhət görülməlidir; lakin heparinlə birgə tətbiq edilməməlidir (əvəzinə parasetamol istifadə edilməlidir).
• Əgər tendinopatiya xronik hal alarsa, 1 - 2 qlükokortikoid inyeksiyası (göstəriş olduqda 3-dən çox), hər inyeksiya arasında bir neçə həftə buraxılmaq şərtilə, peritendineum halında tətbiq edilə bilər (yırtıq riskini artıra biləcəyinə görə heç vaxt vətərin daxilinə inyeksiya edilməməlidir). Qlükokartikoid inyeksiyasından sonra, gərgin fəaliyyətlərə başlamazdan öncə 2 həftəlik istirahət mərhələsinə əməl edilməsi vacibdir və fəaliyyətlərin intensivliyinin artırılmasına tədricən əməl edilməlidir.
• Cərrahi müdaxilə, xroniki tendinopatiyanın konservativ müalicəyə cavab verməməsi halında təyin edilir.

Vətər yırtıqları

• Axilles vətərinin yırtıqları ya cərrahi, ya da qeyri - cərrahi yolla müalicə edilə bilər. Müalicəyə xəstənin ehtiyacları və mövcud risklər nəzərə alınaraq, hər bir xəstə üçün fərdi olaraq qərar verilməlidir. Təzəlikcə baş vermiş yırtıqlarda əksər xəstələr üçün konservativ müalicə üsulu çox uyğun bir müalicə vasitəsi hesab edilir, lakin yüksək fiziki aktivliyə malik olan şəxslərin cərrahi əməliyyatdan faydalanma ehtimalı daha yüksəkdir.
  • Cərrahi və qeyri - cərrahi yolla müalicə edilmiş və kəskin xarakterli (1 həftədən az)  Axilles yırtığına malik xəstələri müqayisə edən ixtiyari seçilmiş sınaqlarda, xəstələrin topuğunda klinik olaraq heç bir göstəricidə fərq müşahidə edilməmişdir. Cərrahi müalicə baldır əzələsinin gücünün daha sürətlə bərpa olunmasına kömək edir və bu fərqi zədədən 18 ay sonrakı müddətə qədər də müşahidə etmək mümkündür.
  • Cərrahi əməliyyat keçirmiş xəstələrin ağrı və fiziki fəaliyyət baxımından da daha çox razılıq etmələrinə  təsadüf edilmişdir.
• Cərrahi müdaxilə yarışmacı atletlər və yırtıqların xroniki xarakter daşıdığı hallar üçün daha münasib müalicə vasitəsi hesab edilir. Cərrahi əməliyyat vasitəsi ilə müalicə edilmiş yırtıqların  yalnız 1&#x2013;2%-də təkrari yırtıqlar müşahidə edilə bilər, konservativ yolla müalicə edilənlərdə isə bu göstərici, 10&#x2013;15% dir. Əməliyyatdan sonra 70 %-ə qədər xəstələr, zədələnmədən öncə məşqul olduqları idman növü ilə eyni intensivlikdə yenidən məşqul olma qabiliyyətinə malik olurlar. Axilles vətərində yırtığı olan xəstələr, təcili olaraq (24 saatın içində) cərrahi müdaxilənin qiymətləndirilmsi üçün yönləndirilməlidirlər. Cərrahi müdaxilə zədələnmədən sonra bir həftə ərzində həyata keçirilməlidir. Əgər cərrah, ətrafı gipsə salmaqla qeyri - cərrahi müalicə yolunu seçərsə, bu proses qan laxtalarının qopmuş vətər uclarının birləşdirilməsinə mane olmaması üçün zədənin baş verməsindən sonra 24 saat ərzində yerinə yetirilməlidir. Əməliyyat ya açıq cərrahi üsulla, ya da dərialtı müdaxilə yolu ilə həyata keçirilə bilər. Bu iki metoddan daha çox hansına üstünlük verilməsini müəyyənləşdirmək üçün müqayisəli araşdırmalar aparılmalıdır. Baldır əzələsinin gücünün postoperativ bərpası üçün 6 həftə ərzində funksional ortezdən istifadə etmək gipsdən istifadə etməkdən daha əlverişli bir vasitə sayılır. Konservativ müalicə üsulu normal aktivliyə malik, yaşlı və qeyri - aktiv xəstələrdə kəskin yırtıqların müalicəsi üçün uğurlu alternativ müalicə üsulu hesab edilir. Cavan və aktiv xəstələr üçün nəzərdə tutulan cərrahi və qeyri - cərrahi funksional müalicə arasında müqayisənin aparılması məqsədiylə randomizə (ixtiyari seçilmiş) sınaqların aparılmasına ehtiyac vardır.

Qeyri-cərrahi müalicə

• Qeyri - cərrahi müalicə üsulunun tətbiqinə göstəriş olan faktorlar
  • vətər sonluqlarının birləşməsiylə nəticələnə bilən kəskin xarakterli bağlı yırtıqlar və topuq nahiyənin equinus pozisiyasında olduğu zaman baldır nahiyədəki təzyiqin itməsi (= ayaq biləyi tamamilə plantar fleksiyaya kimi uzadılmışdır) halları
  • siqaret çəkmək
  • arterioskleroz obliterans (ASO)
  • ahıl yaş
  • yetəri qədər çox miqdarda altda yatan xəstəlik
  • narkotik maddələrdən asılılıq halları.
• Qeyri - cərrahi müalicə zamanı topuq nahiyə, equinus pozisiyasında bir həftə ərzində qəlibdə saxlanılır. Bir həftədən sonra ortez (məs, Vacoped®) istifadə edilir. Topuq əvvəl 2 həftə ərzində 30º plantar fleksiya, daha sonra 2 həftə ərzində 15º bucaq altında və son olaraq isə 2 - 3 həftə ərzində plantar fleksiya vəziyyətində 0 - 30º sərbəst saxlanılır. Tam çəki daşınmasına dərhal ortezin tətbiqi ilə bərabər icazə verilir.
  • Ortez müalicəsi zamanı hər iki həftədən bir təyinatlara nəzarət edilməlidir.
  • Ortezin kənarlaşdırılmasından sonra 1 ay ərzində 1 sm-lik dabanlıq istifadə edilir.
  • Topuq və baldır nahiyə xəstənin özü tərəfindən gücə qarşı rezin bağdan istifadə edilərək və ev şəraitində aparılan məşq təlimatlarına uyğun güc əlavəsiylə aparılan baldır məşqləri vasitəsiylə reabilitasiya edilməlidir.
  • Qaçışla məşqul olmağa yırtıqdan 3 ay sonra icazə verilir.
  • Velosiped sürmək və üzgüçülüklə məşqul olmaq bəyəniləndir.

Cərrahi müalicə

• Cərrahi müdaxilənin üstünlük verildiyi hallara aiddir:
  • xəstənin aktivlik dərəcəsi
  • residivləşən yırtıqlar
  • birləşmə yerində qopmalar
  • ayaq biləyinin bərabər vəziyyətdə olması halında durğunluğun yox olmadığı 2 həftədən çox müddət ərzində müşahidə edilən yırtıqlar.
• Kəskin xarakterli vətər yırtıqlarında cərrahi əməliyyatdan sonra 6 həftəyə qədər müddət ərzində tam çəki ilə ortez istifadə edilir. Bundan sonra lazım olduğu təqdirdə 1 ay ərzində daban altlığından və daha sonra isə qeyri - cərrahi müalicə üsulu olaraq reabilitasiyadan istifadə edilir.
  • Tam aktiv idmanla zədədən 6 ay sonra məşqul olmağa icazə verilir
  • Xronik yırtıqlarda əməliyyatdan sonrakı ortez müalicəsi və reabilitasiya prosesləri vətərdə bərpa edilmiş defektin ölçüsündən asılı olaraq aparılır.

Maffulli N, Khan KM, Puddu G.Vətərlərin hədsiz yüklənməsi: dəyişmə vaxtı və qarışıq terminologiya. Artroskopiya 1998 Nov-Dec;14(8):840-3. Kangas J, Pajala A, Siira P, Hämäläinen M, Leppilahti J. Axilles yırtığının bərpasından sonra əzələ-vətər birləşməsindəki gərginliyin erkən immobilizasiyasının əksinə, erkən funksional müalicəsi: prospektiv randomizə klinik tədqiqatlar. J Trauma 2003 Jun;54(6):1171-80; müzakirə 1180-1. Kangas J, Pajala A, Ohtonen P, Leppilahti J. Yırtığın bərpasından sonra Axilles vətərinin uzadılması: əməliyyat sonrası  2 rejimin, randomizə müqayisəsi. Am J Sports Med 2007 Jan;35(1):59-64. Kangas J. Axilles yırtığının sütur materiallarına xüsusi göstərişi ilə aparılan tam bərpasının və postoperativ müalicəsinin nəticələri. Tezis. Acta Universitatis Ouluensis, D Medica 922. University of Oulu, 2007 Leppilahti J.  Xüsusi xarakteristikalı epidimiologiya və cərrahi əməliyyat nəticələrinə malik, Axilles vətər yırtıqları.  Tezis. Acta Universitas Ouluensis, D Medica 383. University of Oulu, 1996 Paavola M.  Axilles vətərinin həddindən artıq yüklənməsi nəticəsində yaranan zədələr. Tezis. Acta Universitatis Tamperensis 824. University of Tampere, 2001 Fahlström M, Jonsson P, Lorentzon R, Alfredson H. Ekssentrik baldır əzələ məşqləri ilə müalicə edilən xroniki Axilles vətər ağrıları.  Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2003 Sep;11(5):327-33. Nørregaard J, Larsen CC, Bieler T, Langberg H. Axilles tendinopatiyasının müalicəsində istifadə edilən ekssentrik məşqlər. Scand J Med Sci Sports 2007 Apr;17(2):133-8. Kayser R, Mahlfeld K, Heyde CE. Partial rupture of the proximal Achilles tendon:Proksimal Axilles vətərinin hissəvi yırtıqları: ultrasəs funksional müayinə üsulunda, differensial müayinə problemləri. Br J Sports Med 2005 Nov;39(11):838-42; müzakirə 838-42. Lantto I, Heikkinen J, Flinkkilä T et al.Surgery restores strength better.Cərrahi müdaxilə üsulu, əzələ gücünün daha yaxşı bərpa olunmasına kömək edir. Kəskin xarakterli Axilles vətərinin yırtıqlarında tətbiq edilən cərrahi və konservativ müalicə üsullarını müqayisə edən ixtiyari seçilmiş sınaqlar.(Accepted Am J Sports Med)