Ultrasound scanning during pregnancy

EBM Klinik protokolları

14.08.2017 • Sonuncu dəyişiklik 14.08.2017

AriYlä-Outinen

Əsas müddəalar

(Bu sahədə yaxşı biliyi və təcrübəsi olan) mütəxəssisin rəhbərliyi ilə təşkil olunmuş təlimdə iştirak etmək çox mühümdür. Lakin, hamiləliyin 7-9-cu həftələrində dölün nəbzinin təyin edilməsini və hamiləliyin son mərhələsində dölün gəlişini US ilə müəyyənləşdirməyi bütün həkimlər istisnasız olaraq bacarmalıdırlar).
(Bu sahədə ixtisası yüksək olan) mütəxəssislə məsləhətləşməkdən çəkinməyin.

Dölün ultrasəslə müayinəsi zamanı aşağıdakılar aydınlaşdırılır:

Doğuşun gözlənilən tarixi (ən vacib və ən asanlıqla təyin edilən parametrdir)
Döllərin sayı
Ciftin vəziyyəti
Dölün quruluşu və morfologiyası
Lazım olduqda gəliş (təyin edilməsi asandır)
Dölün inkişafı, normadan kənara çıxma şübhəsi olduqda.

Tövsiyələr

Hamiləliyin adi qaydada ilkin skrininqinin aparılması yerli səhiyyə orqanları tərəfindən tənzimlənir və trisomiyanın müayinəsi skriniqin növündən asılıdır.
- Finlyandiyada qüvvədə olan hazırkı milli tövsiyələrə görə hamiləliyin müddətini və döllərin sayını müəyyənləşdirmək və dölün ciddi qüsurlarını aşkar etmək üçün erkən hamiləlik dövründə (hamiləliyin 11-13 həfətələrində) ultrasəs müayinəsinin aparılmalıdır. Ananın istədiyi təqdirdə trisomiya riskini qiymətləndirmək üçün aparılan müayinələrə yaxalıq dəriniliyin ölçülməsi və qanda qonadotrop hormonun (hCG-human chorionic gonadotropin) və hamiləliklə assosiasiya olunan plazma zülalı) (pregnancy-associated plasma protein A-, PAPP-A) konsentrasiyaları daxil edilir. Bundan əlavə, döl morfologiyasının sistemli olaraq araşdırılması üçün hamiləliyin 20-22-ci həftələrində ultrasəs müayinəsi təklif olunur.

Hamiləliyin müəyyənləşdirilməsi

Amnion kisəsi

Hamiləliyin 5-ci həftəsində (WOP) transvaginal müayinə vasitəsi ilə (transvaginal scan-TVS) uşaqlıq daxilində amnion kisəsi təyin edilə bilər. Bu kisə, uşaqlıq boşluğunda yuvarlaq və qeyri-exogen sahə olaraq görünür.
Adətən, transabdominal müayinə (transabdominal scan-TAS) vasitəsi ilə amnion kisəsi ananın qarın divarının qalınlığından və uşaqlığın vəziyyətindən asılı olaraq 7-ci və 9-cu həftələri arasında təyin edilə bilir.
Praktik olaraq, uşaqlıq daxilində amnion kisəsinin tapılması uşaqlıqdan xaric hamiləliyin olmasını istisna edir.
Həmçinin, bax__

Embrion

İlkin olaraq amnion ksəsinin daxilində kiçik və hiperexogen törəmə görünür.
Dölün cəmi bir neçə millimetr uzunluğuna çatdıqda, çətinliklə təyin edilən çırpıntılar- yəni dölün ürək döyüntüsü aşkar edilə bilər.
Sarı cisim kisəsi amnion kisəsində ayrıca halqaya bənzər bir quruluş olaraq görülür.

Çox döllü hamiləlik

Erkən hamiləlik dövründə əkiz hamiləlik müəyyən edilə bilər. Ancaq, bəzən embrionlardan birinin spontan olaraq düşməsi (ləqvi) baş veririr və belə hallar erkən hamiləlik dövründə qanaxma olması kimi özünü göstərir.
Əkizlər adətən dizigot olurlar; Əgər cift toxuması membran arasına nüfuz edərsə/daxil olursa,"əkizlik zirvəsi" və ya lambda əlaməti olur. Əgər döllər arasındakı membran qişasının qalınlığı 2 mm-dən az olarsa, əkizlərin monozigot olma ehtimalı var. Bəzən dölləri ayıran membranın qatlarının/qişalarını miqdarını saymaq mümkündür (monoziglarda bu iki, dizgot əkizlərdə isə dörd qatdan ibarət olur).

Sarı cisim kistası

Hamiləliyin 7–11-ci həftəsində, adətən uşaqlığnı yan tərəfində, birtərəfli olan, ayrıca yerləşmiş, nazik, divarını qalınlığı 2-4 sm ölçüsündə olan kist görünür. Kist sonradan itir və heç bir müdaxiləyə ehtiyac yoxdur.

Ehtimal edilən doğuş tarixi

Hamiləliyin 20-ci həfətəsindən əvvəl aparılan ultrasəs müayinəsi ehtimal edilən doğuş tarixini (estimated date of confinement-EDC) müəyyənləşdirmək üçün ən etibarlı metoddur.
Ehtimal edilən hamiləyinin müddətinin US müayinəsi ilə təyinin dəqiqliyi 10-12 həftələrdə daha düzgün olur ( ± 3-4 gün), digər həftələrdə ± 7 gün ola bilər. Ultrasəs ilə təyin olunan vaxt, ayabaşıya görə təyin olunan vaxtdan 5 və ya daha çox gün qədər fərqlənirsə, ehtimal edilən döğuş tarix korreksiya edilməlidir.
Hamiləliyin 13-cü həfətsindən əvvəl büzdüm-təpə ölçüsünün qiyməti (BTU/CRL) gestational yaşı qiymətləndirmək üçün istifadə olunur (şəkil).
Həmiləliyin 11-ci həfətəsində biparietal diametr (BPD; şəkil) və ya bud sümüyün diafizinin uzunluğu (bud sümüyünün uzunluğu) ölçülərinin qiymətindən və ya hər ikisiindən istifadə olunur.
Əldə edilən ölçülərə uyğun hestational yaş bir çox ultrasəs cihazlarında proqramlaşdırılmış cədvəllərdə verilmişdir. Bu cür qurğular həm hestational yaşı həm də EDC-ni avtomatik olaraq verir.

Erkən hamiləlikdə yaxalıq sahəsinin qalınlığının ölçülməsi və kombinasiay edilmiş skrininqin aparılması

Yaxalıq sahəsi (şaffaflığı) hamiləliyin 11 + 2 - 13 + 6 həftələrində, dölün kəllə-büzdüm məsafəsinin 45–84 mm olduğu zaman daha yaxşı görünür; bu vaxt edilən müayinə, döldə trisomiya olmasını təyin etmək üçün ən müqabil vaxtdır.
Hamiləliyin 9-11 həftələrində kombinsaiya edilmiş skrininq aparılır: yaxalıq məsafəsinin ölçülməsi ilə birlikdə plazma hCG və PAPP-A analizi edilir və bu zaman, həmçinin ananın yaşı nəzərə alınır. Bu üsulla bütün trisomiyaların 80% -ni aşkar etmək mümkündür və saxta müsbət nəticələrin nisbəti 3% -dən azdır.
Yaxalıq şəffalığının qalınlığını təyin etmək üçün dərinin daxili sərhədindən ətraf toxumanın xarici sərhədinə qədər olan məsafə ölçülür, yəni ən qısa olan məsafə ölçülür. Mümkün olan ən yaxşı olçmə sagital (yan) profili tutmaqla və böyüdücüdən istifadə edərək hayata keçirilməlidir (şəkil___).
Dölün başının arxaya dartılması saxta müsbət bir nəticə verə bilər. Dölün dorsal tərəfindəki boş olan amnion membranı exoqrafik mənzərənin yanlış şərhi üçün mənbə ola bilər. Eyni müayinə zamanı dölün burun sümüyü də görünə bilər. Bu olarsa, 21-ci trisomiya riski çox azdır.
Əgər riskin hesablanması zamanı alınan cavab 1: 250 –də və ya daha çoxdursa, nəticə müsbətdir hesab edilir və ananın razılaşdığı təqdirdə, xorion villusdan və ya amniyosentezlə nümunə alınaraq dölün xromosomları müayinə edilə bilər. Bunlar döl salma riski 0.5-1% olan invaziv tədqiqatlardır. Hazırda daha çox rast gəlinən trisomiyaların tədqiq edilməsi üçün ananın qanı nümunəsinin müayinəsindən (döl slama riski yartamayan) istifadə edilə bilər. Qeyri-invaziv perinatal test (none invasive prenatal testing-NIPT) müayinəsi, ananın qan dövranında az miqdarda tapılan və hüceyrədən kənar yerləşən döl DNT (fragmentlərinin) tədqiqinə əsaslanır. Qeyri-invaziv perinatal testin (NIPT-nin) müsbət nəticəsi bir qayda olaraq amniyosentez ilə təsdiqlənməlidir.

Döl strukturları (morfologiyası)

Hamiləliyin orta dövründə aparılan US müayinəsi zamanı dölün bütün strukturları diqqətlə nəzərdən keçirilir

1. Kəllə və onurğa sütunu (kanalı)

Transversal/köndələn müstəvidə dölün kəlləsi orta exogenliyə malikdir və simmetrik ellips kimi görünür. Onun hər iki tərəfində yan mədəciklər görünür. Mədəciklərin eninin ölçüsü, hemikraniumun daxili kəsiyinin yarısından çox deyildir. Biparietal diameter (BPD) bu müstəvidə ölçülür. Yaxşı təyin edilə bilən BPD-yə nail olmaq mümkün deyilsə, anencefaliya olması şübhəsi yaranmalıdır.
Normal hallarda, orta exogenliyik olan sahənin hər iki tərəfində simmetrik və hiperexogen xoroion yumaqlar görünür. Bəzi hallarda, bir xoroinun yumağının kisti təyin edilə bilər; belə kistlər, adətən zərərsizdir. Əgər exogenlik asimmetrikdirsə və ya homogen deyilsə və aybaşıya və bud sümüyün uzunluğuna görə hesablanan hamiləlik müddəti, BPD tərəfindən hesablanandan dəqiq olaraq fərqlənirsə, əlavə araşdırmalar aparılmalıdırlar.
Posterior cranial fossa bölgəsində fıstıq şəklində beyincik görüntülənir. Beyinciyin eninin diametri millimetrlərlə ölçülür, adətən millimetrlərin sayı, hamiləlik həftələrinin sayına uyğundur. Beyincik və ənsə sümüyü arasındakı hipoexogenliyə malik sahə, sisterna magnanın görüntüsüdür (eni maksimum 9 mm-dir). Arxa kəllə çuxurunun (Posterior cranial fossa) müayinəsi zamanı əksər hallarda yan mədəciyin arxa buynuzu görünür və onun eni maksimum 9 mm olur. Beyinciyin banan şəklində ("banan işarəsi") olan görünüşü və alın sümüklərinin əksər hallarda kəllənin orta xəttinə doğru yastılanması ("limon əlaməti") varsa, sinir borusu qüsurunun olmasını əsaslı surətdə təsdiqlənir.
Sagittal müstəvidə ensefalosele mövcudluğu görünə bilər. Dölün üzünün sagittal profili də müşahidə olunur: yastı bir profilin olması trisomiyanının əlamətidir.
Normal hallarda dölün koronal görünüşü simmetrik olmalıdır. Dodaq yarığının olmasını istisna etmək üçün burun və yuxarı dodaq nahiyəsi müayinə olunur.
Onurğa kanalı çarpazlaşan xətli (ingliscə-zip; rusca- молния) quruluşa malikdir gətirir. Onurğa kanalının daxilində aydın bir qüsur onurğa sütünun bitişməməsinin (bifurkasiyanın) yaxud meningoselenin və ya hər ikisinin (yuxarıda göstərilən "banan" və "limon" əlamətlərinə baxın) olmasını göstərir.
Kistlərin və yaxalıq sahəsinin şəffaflığının olmasını aydınlaşdırmaq üçün boyun nahiyəsi müayinə olunur.

2. Dölün bədən konturları

Adətən, onurğa kanalını yoxladıqda, dorsal tərəfdəki hər hansı bir qeyri-normallıq görünür.
Mümkün omfalosele və ya qarın divarında qastroxizis olmasını yoxlamaq üçün ventral konturda göbək ciyəsinin daxil olmasına diqqət yetirilməlidir.
Daha yüksək böyüdücünü tətbiq edərək sakral teratoma axtarılır.
Dölün bədən hərəkətini qeyd etmək lazımdır.

3. Döş qəfəsinin və ürəyin müayinəsi

Döş qəfəsinin transversal müayinəsi zamanı normal ürək dörd kameralı bir görünüş verir. Qulaqcıqların, mədəciklərin və klapanların funksiyasının sinxronluğu qeyd edilməlidir. Ürəyin özü orta xəttin yaxınlığında yerləşir; onun üçdə biri sağ tərəfdə və üçdə ikisi isə onurğa-döş sümyü oxunun sol tərəfində yerləşir və torakal boşluğun eninə kəsiyinin üçdə bir hissəsini tutur.
Mədəciklər və qulaqcıqlar hər iki tərəfdən bərabər ölçüdə olur. Mədəciklər arası çəpərdə zədə görünməyir və ürəyin oxu onurğa-döş sümüyü oxuna nisbətən təxminən 45º bucaq altındadır. Qulaqcıqlar arası çəpərdə bir fizioloji qüsur –foramen ovale (oval dəlik) var və oval dəliyin membranı bir qədər sol mədəciyə doğru qabarmış olur.
Böyük damarların, yəni aorta və ağciyər arteriyasının mənşəyi və normal kəsişmələri, dörd kameralı baxışdan azacıq kranial olaraq görünür. Bir az da daha kranial olaraq olaraq, 3 damar vizualizasiya edilə bilər (aortanın qalxan və enən hisəsinin və yuxarı boş venanın kondələn kəsiyinin mənzərəsi görünür). Dörd kameralı görünüş və damarların kəsişməsi normaldırsa, ürəyin çoxlu sayda struktur anormallığı istisna edilə bilər.
Papillyar əzələlər sahəsində kiçik və sıx exogen ləkələr (golf topları) bir qədər artmış olan trisomiya riskini göstərir.
Ağciyər toxuması exogenliyinə görə homogendir. Bu olmazsa, diafraqma yırtığı (əksər hallarda ürəyin atipik mövqeyi ilə yanaşı gedən) və ya ağciyərin kistoz adenomatoid inkişaf qüsurunun olmasından şübhələnmək lazımdır.
Döş boşluğunun sagittal müayinəsi zamanı aorta qövsü və axarlar vizualizasiya edilməlidirlər; qüsursuz olduqda, aorta çəliyə bənzəyir, axarlar isə xokkey çubuğunun formasına malikdirlər.

4. Qarın boşluğunun müayinəsi

Mədə diafraqmanın altında, sol tərəfdə exogenliyi olmayan, lobya şəkilli sahə yaradır və həmin tapıntı qida borusunun açıq olduğunu göstərir. Mədənin yanında əlavə olaraq maye yığılması ("cüt köpüklər") duodenal stenozu göstərir.
Qaraciyər və böyrəkləri hamiləliyin 20 həfətsindən əvvəl müəyyən etmək asan deyil. Boşluğun kaudal ucundakı maye dolu bir kisə, ən azı bir böyrəyin və uretranın normal işləməsini göstərir. Əgər həmin kisə görünmürsə, lakin amnion mayesinin miqdarı normaldırsa, bu tapıntı nəzarət altında saxlanılır. Döl hər 15-20 dəqiqədən bir sidik kisəsini boşaldır.
Qarın boşluğunda mayenin yığılması (mədə və sidik kisəsindən başqa) əlavə araşdırmalara zərurət olduğunu göstərir. Məsələn, qadın cinsindən olan dölün sidik kisəsinin ətrafinda maye yığılmasının vizualizasiya edilməsi, adətən zərərsiz olan yumurtalıq kisti hesab edilir.
Echogenliyi yüksək olan (sümük exogenliyinə bərəabər) bağırsaqlar və / və ya yüngül piyelektaziya trisomiya riskinin artdığını göstərir.

5. Ətraflar

Biparietal uzunluğa əlavə olaraq, bud sümüyün uzunluğunun təyin edilməsi hamiləliyin 15-19 həftələrində hestasion müddəti təyin e tmək üçün lazım olan vacib bir tədbirdir. Bu tədbirlər arasında əhəmiyyətli bir uyğunsuzluğun olması (hamiləliyin 2 həftəsindən çox) sonrakı araşdırmalar üçün zərurət yaradır.
Ətrafların, əllərin, ayaqların, aşıq daban oynağının (çəliyə bənzər ayaq) və ayaqların konturları, biləklərin və ayaq pəncələrinin vəziyyəti qeyd edilməlidir.
Dölün bədənin hərəkətlərini qeyd etmək lazımdır.

6. Cift, göbək ciyəsi və amnion mayesi (dölətrafı maye)

Hamiləliyin erkən və orta mərhələrində ciftin aşağıda yerləşməsi (şəkil__) bir çox hallarda rast gəlinən bir tapıntıdır. Hamiləliyin 28-30 həftələrində ciftin vəziyyətinin təyin edilməsi zəruridir. Bununla birlikdə, uşaqlığın istmik hissəsi (uşaqlıq boynuna yaxın, arxa aşağı hissəsi) adətən digər hissələrdən daha çox böyüyür və beləliklə elə görünür ki, cift yuxarıya doğru "köçür".
Ciftin aşağı ucunun təyini ananın sidik kisəsi dolu olduqda daha asandır.
Arxa divar cifti transvaginal ultrasəs müayinəsi zamanı daha yaxşı görünür.
Erkən hamiləlikdə amnion mayesi əsasən amnion membranlardan əmələ gəlir.
Hamiləliyin ortalarında və sonunda dölün maddələr mübadiləsi nəticəsində və əsasən sidik ifarzı nəticəsində maye meydana gəlir. Etiologiyasından asılı olmayaraq hamiləliyin ortasında ağır oligohidramniozun (döl ətrafı mayenin azlığı) olması qeyri-kafi bir proqgnozun olmasına əsas verir, kifayət miqdarda amnion mayesinin olması ağciyərlərin inkişaf etməsi üçün vacibdir.
Amnion mayesinin miqdarı ən dərin maye cibinin diametrini ölçməklə qiymətləndirilir. İkinci və üçüncü trimestrlərdə normal sayılacaq diametr 3-8 sm-dir.
Qeyri-normal bir miqdarda amnion mayesinin tapılması sonrakı araşdırmalar üçün bir göstərişdir.
Cift ciyəsinin normal kəsişməsində üç damar görünə bilər. Rəngli Doppler cihazı varsa, dölün sidik kisəsi nahiyəsinə baxdıqda iki göbək arteriyasını viziualizasiya etmək olar: arteriyalar kisənin hər iki tərəfindən keçir. Göbək arteriyasının tək olması, digər damar (və ya sidik yolu) anomaliyaları ilə əlaqələndirilə bilər və dölün quruluşunu diqqətlə araşdırmaq zərurətini yaradır.

7. Uşaqlıq boynu

Hamiləliyin erkən və orta dövrlərində ananın sidik kisəsinin dolmuş olduğu hallarda uşaqlaıq boynunu görmək olduqca asandır. Servikal kanalın uzunluğu 30 mm-dən azdırsa və ya proksimal hissəsi genişlənirsə, uşaqlı boynun istmiko-servikal çatışmazlıq şübhəsi yaranır. Müayinə zamanı uşaqlıq dibinə təzyiq tətbiq olunarsa, uşaqlı boynunun daxili dəliyi daha yaxşı vizualizasiya edilir.

8. Dölün cinsi

Dölün cinsini təyin etmək üçün çox az klinik əlamətlər olur- baxmayaraq ki,cinsiyyət orqanları dölün morfologiyasının bir hissəsidir.
Böyük cinsiyyət dodaqlarının olması dölün qadın cinsininə və qasıq nahiyəsinə enmiş hiperexogen xayaların və penisin olması dölün kişi cinsinə mənsub olmasını ehtimalını yaradır. Aşağı ətrfalar arsında yerləşmiş göbək ciyəsi asanlıqla cinsiyyət mənsubiyyətinin səhv şərhinə səbəb ol a bilər.

Hamiləliyin orta dövründə trisomiya olmasını göstərən US markerləri

Aşağıdakı markerlər ayrı-ayrılıqda tapılarlarsa, trisomiya riski azacıq artmış ola bilər. Lakin, bir döldə iki və ya daha çox marker tapılarsa, dölün kariotipinin tətdqiq edilməsi nəzərdə tutulmalıdır.
- Damar yumağının (xoroid yumağın, latınca/ ingliscə-Plexus choroideus) kistləri;
- Yan profildən baxdıqda üz yastı görünür;
- Dölün ürəyinin papillar əzələlərində hiper-exogen nöqtələr ("golf topları");
- Hiper-exogen bağırsaq görünür;
- Yüngül hidronefroz (anteroposterior isitqamətdə) böyrək ləyəninin diametri 6 mm-dən çoxdur);
- İnkişafın gecikməsi;
- Bud sümüyünün qısa olması;
- Göbək ciyəsinin kistləri.

Dölün böyüməsi

Hamiləliyin son yarısında dölün strukturasından əlavə onun böyüməsi və inkişafı izlənilir.
Adi hallarda hamiləliyin son mərhələsində, hamiləlik riskləri yoxdursa və ya dəqiq hədəflər yoxdursa, US müayinəsinin aparılmasına zərurət yoxdur.
Sürətlə artan BPD hidrosefaliyanı və yaxud tədricən böyüyən mikrosefaliyanın və ya digər MSS xəstəliklərinin əlaməti ola bilər.
BPD-nin normal artımı zamanı dölün qarın ətrafının ölçüsünün gecikməsi baş verirsə, əksər hallarda cift funksiyasının pozulmasını əlamətidir. Bədənin həddindən artıq böyüməsi dölün hidropsu olmasının əlaməti ola bilər.
Ətrafların böyüməsinin gecikməsi əlavə araşdırmalar aparılmasına ehtiac yaradır.

Cəkinin qiymətləndirilməsi

Qarın ətrafının ölçülməsi çəkini qiymətləndirmək üçün ən vacib parametrdir. Qarın ətarfının qiyməti dölün qaraciyər, göbək sinusu və mədəcik müstəvisindən mümkün qədər simmetrik olaraq ölçülməlidir. Bir neçə ölçmə aparılmalı və son qiymətləndirmədə ortalama rəqəmlərdən istifadə edilməlidir.
Bir çox proqramlar qarın ətrafının ölçüsü və BPD əsasında çəkini avtomatik olaraq qiymətləndirirlər.
Üçüncü trimestrin əvvəlində BPD dölün çəkisi ilə yaxşı korrelyasiya edir, lakin hamiləliyin sonuna doğru və xüsusilə də döldə gigantizm olması şübhəsi yarandıqda, bud sümüyün uzunluğunun ölçülməsi daha doğrudur.
BPD kiçik olan ölçüləri və xüsusən, qarın ətrafının böyük olması doğuş zamanı çiyinlərin döğuş kanalına dar olması riskinin artdığını göstərir.
Çəkinin 30-cu həftədən əvvəl qiymətləndirməsinin əhəmiyyəti azdır; tam yetişmiş dölün çəkisinin yarısı hamiləliyin son 8-10 həftəsində əmələ gəlir.